胎盘下缘厚度和宫颈管长度测量对胎盘前置状态预后的评估作用

随着剖宫产率及育龄女性宫腔操作的增加，前置胎盘的发生率呈上升趋势，国外报道0.5%，国内报道0.24～1.57%[1]。B型超声检查尤其是经会阴或经阴道超声可清楚显示子宫壁、胎盘、胎儿，可以用来检查胎盘位置、胎盘的移行、胎盘与胎先露部及宫颈的位置关系，且对胎儿无损伤，对前置胎盘及其类型的诊断可为临床指导妊娠及决定分娩方式提供直接、可靠的依据，是目前胎盘定性定位的首选方法[2]。文献报道经会阴超声诊断前置胎盘准确率达93.3%[3]。随着超声的普及，许多孕28周前孕妇即发现胎盘低置状态，但对于中期妊娠存在胎盘前置状态患者的预后，目前尚不明确，有研究发现前置胎盘患者胎盘下缘增厚和(或)宫颈管长度缩短者[4]，更容易出现产前出血等严重并发症，预后不佳，但胎盘下缘厚度和宫颈管长度测量对胎盘前置状态预后的评估作用尚未见国内外有文献报道，本研究就旨在通过对胎盘前置状态患者胎盘下缘厚度和宫颈管长度进行测量，了解其在胎盘前置状态患者中诊断价值，为这部分患者的临床决策提供依据。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：本研究为前瞻性研究，入组标准：2009年1月～2011年10月于我院规律产检孕16～27周+6发现胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口者，首次发现时无临床症状，孕周均以早孕B超核实。排除标准：双胎、胎儿畸形、内外科合并症者，符合标准，纳入研究225例。

1.2方法

1.2.1分组：将纳入研究的225例孕妇按有无胎盘增厚和宫颈长度缩短分为观察组和对照组。观察其出现阴道流血孕妇例数，阴道流血多于月经量例数，流产例数，孕28周后确诊前置胎盘例数，需胎盘因素性剖宫产例数，因产前出血治疗性早产例数。

1.2.2胎盘下缘厚度和宫颈管长度的测量：应用会阴B超由专人负责，其测量点为胎盘下边缘1 cm范围内最大垂直厚度，宫颈管长度为宫颈内口至宫颈外口的长度。胎盘下缘厚度≥1 cm为增厚胎盘下缘，<1 cm为正常胎盘下缘。宫颈管长度≥3 cm为正常宫颈管长度，宫颈管长度<3 cm为宫颈管长度缩短。

1.3统计学方法：应用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2结果

2.1一般资料：收集符合要求孕妇225例，年龄18～42岁，平均29岁，孕次1～7次，产次0～2次。225例患者胎盘下缘增厚79例(35.1%)，宫颈管缩短75例(33.3%)，孕期阴道流血78例(34.7%)，孕期阴道流血多于月经量54例(24.0%)，流产6例(2.7%)，确诊前置胎盘59例(26.3%)，胎盘因素剖宫产54例(24.0%)，急诊剖宫产治疗性早产33例(14.7%)。

2.2胎盘下缘厚度和宫颈管长度测量对前置胎盘的预测意义：详见表1。

2.3胎盘下缘增厚组与对照组妊娠情况比较：观察组出现孕期阴道流血、阴道流血量大于月经量、确诊前置胎盘、胎盘因素剖宫产、治疗性早产率均高于对照组，比较有统计学意义。流产数观察组为4人，对照组2人，两者比较差异无统计学意义。详见表2。

2.4宫颈管缩短组与对照组妊娠情况比较：观察组出现孕期阴道流血、阴道流血量大于月经量、流产、确诊前置胎盘、胎盘因素剖宫产、治疗性早产率均高于对照组，比较有统计学意义。数据详见表3。

3  讨论

胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称前置胎盘。妊娠中期胎盘占据宫壁一半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口的机会较多;妊娠晚期胎盘占据宫壁面积减少到1/4～1/3。子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离，故原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移而改变成正常位置胎盘[1]。所以许多学者认为，若妊娠中期B超检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称胎盘前置状态。但在临床实践中可以观察到该部分患者中有相当一部分人会出现阴道流血、最终出现胎盘前置、产前大出血、早产、流产等病理妊娠情况[5]，因此临床医生在产前检查时应高度注意胎盘前置状态患者，加强管理，在管理这部分患者时由于缺乏有效预测手段，患者经常需等到出现临床症状时才就诊，导致临床医生处理困难。

决定胎盘着床部位的具体机制目前还不清楚，其中有学者提出“营养趋向学说”[6]，即胎盘着床部位的选择以最有利于提供血供为决定因素[7]。胎盘下缘增厚者，说明胎盘在下段生长旺盛，血供丰富，与肌层关系密切，随着孕周增长子宫拉升宫颈上升至正常位置机会较少，一旦在子宫下段变长过程中与子宫肌层错位，则易引起严重产前出血，Moustafa等观察了67例孕28～36周的前置胎盘患者[3]，发现以≥1 cm为诊断标准，胎盘下缘增厚组因产前出血需36周前急诊剖宫产率和围产期输血率均高于对照组。

研究亦显示，以胎盘下缘厚度≥1 cm为胎盘下缘增厚诊断标准，对前置胎盘进行预测，其敏感性为79.66%，特异性为80.00%，具有较好价值，观察组出现孕期阴道流血、阴道流血量大于月经量、确诊前置胎盘、胎盘因素剖宫产、治疗性早产率均高于对照组。宫颈管长度的测定在早产预测中是一个非常有意义的指标，目前公认的标准是宫颈管长度<3 cm为宫颈管长度缩短[8]。在前置胎盘患者中若宫颈管缩短其附着位置距宫颈内口位置虽未变，但胎盘位置距离宫颈外口距离已缩短，其上升机会亦会变小。研究结果显示，以宫颈管长度<3 cm为诊断标准，对前置胎盘进行预测，其敏感性为62.71%，特异性为75.95%，具有较好价值，观察组出现孕期阴道流血、阴道流血量大于月经量、流产、确诊前置胎盘、胎盘因素剖宫产、治疗性早产率均高于对照组。

对于这两个指标的预测价值，可以看到对前置胎盘的预测胎盘下缘厚度敏感性、特异性均优于宫颈长度测定，而宫颈管长度对流产的预测更佳，6例流产患者都出现了宫颈管长度的缩短，若联合两者对前置胎盘进行预测，结果显示系列联合可以获得良好的特异性达95.19%，平行联合可以提高敏感性，达92.41%。

总之，研究显示，孕中期胎盘前置状态孕妇胎盘下缘厚度和宫颈管长度测量在前置胎盘的预测中具有较好的诊断价值，两者联合预测价值更佳，胎盘下缘增厚和宫颈管缩短对不良妊娠结局都有较好的预测价值，因此在产前检查中孕期发现胎盘前置状态时可以行胎盘下缘厚度和宫颈管长度测量，为临床决策提供依据。

4  参考文献

[1]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：116-119.

[2]姬静，陈丽波.前置胎盘的超声诊断[J].吉林医学，2007，28(17)：1912.

[3]崔智飞，李蒙迪.经腹与经会阴结合超声检查诊断前置胎盘的临床价值[J].慢性病学杂志，2010，12(2)：140.

[4]Moustafa M，Zaitoun Manal M，EI Behery，et al.Does cervical length and the lower placental edge thickness measurementcorrelates with clinical outcome in cases of complete placenta previa[J].Materno-fetal Medicine，2010，27(12)：1737.

[5]吴寒冰.前置胎盘相关因素分析及对妊娠结局的影响[J].中国初级卫生保健，2011，25(1)：48.

[6]Monie IW.Velamentous insertion of the cord in early prenancy[J].Am J Obstet Gynecol，1965，93：271.

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[8]Stafford IA，Dashe JS，Shivvers SA，et al.Ultrasographiccervical length and risk of hemorrhage in pregnancies with placenta previa[J].Obestet Gynecol，2010，116(3)：595.