小儿川崎病的典型临床表现相关性分析

1967年日本医生川崎富作首先报道了一种主要发生在5岁以下儿童的以全身血管炎为病理基础的发热出疹性疾病,故名川崎病(KD)。川崎病又称为皮肤黏膜淋巴结综合征,主要累及患儿的中小动脉,如冠状动脉,KD所致的冠状动脉异常已经成为小儿后天性心脏病的主要原因之一。川崎病的诊断需要符合2002年日本川崎病研究委员会所制定的诊断标准:①发热大于或等于5d;②双眼球结膜充血(无渗出物);③口唇及口腔可见口唇绛红、皲裂、杨梅舌、弥漫性充血;④皮肤改变:多形性红斑、皮疹;⑤肢体改变见(急性期)手掌、足底及指(趾)端潮红、硬肿,(恢复期)指趾端甲床及皮肤移行处膜样脱皮;⑥非化脓性颈部淋巴结肿大,常为单侧,直径大于375px。需要符合以上6条标准中的5条以上才能做出诊断,若为4条需经超声心动图或冠脉造影证明冠状动脉异常确诊[l]。但目前临床上具有不典型临床表现的川崎病患儿越来越多,也称为不完全川崎病,根据上述标准做出诊断时,往往较晚。2004年,美国心脏病学会(AHA)制定了新的KD的诊断标准,其中新增了WBC、CRP、Plt、ESR等8个实验室检查指标。本研究观察了68例川崎病患儿的临床表现特征,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 广州市越秀区儿童医院2005年7月-2011年7月共收治68例川崎病患儿,均符合2002年日本川崎病会所所指定的诊断标准。根据其临床表现分为完全性川崎病组(cKD组)及不完全性川崎病组(iKD组)。cKD组绲例,男24例,女18例;年龄(3.1±2.8)岁(6个月~9岁);iKD组26例,男16例,女10例;年龄(2.9±2.3)岁(4个月~7岁)。2组患儿在年龄、性别等方面比较均无显著性差异(P均>0.05),具有可比性。

1.2 诊断方法

1.2.1 症状与体征 观察并记录2组患儿发热、球结膜充血、口唇改变、皮疹、手足硬肿脱皮、颈部淋巴结肿大、肛周脱皮等典型症状与体征,并计算上述临床表现的发生率。

1.2.2 实验室检查 标本采集和临床实验指标的检测均严格遵循目前公认的检测方法,对2组患儿进行WBC、CRP、Plt、ESR、Hb、ALT、ALB等检验。按以下标准确定为阳性:CRP>30mg/L,ESR>40mm/h,ALB≤30g/L,Hb<90g/L,血小板>450×109L-l,WBC≥15×109L-1[2]。

1.2.3 辅助检查 对2组患儿进行超声心动图检查及ECG检查。使用GELflαQ9彩色多普勒超声诊断仪进行超声心动图检查,符合以下标准则判断为冠状动脉异常(CAL):①冠脉内膜回声增强。②冠脉内径扩张。小于3岁患儿冠脉内径≥2.5mm,3~9岁患儿冠脉内径≥3.0mm,大于9岁患儿冠脉内径≥3.5mm。③存在冠脉瘤(CAA)。不同形状的冠脉扩张,冠脉内径为4~7mm。④存在巨大冠脉瘤(GCAA)。不同形状的冠脉扩张,冠脉内径≥8mm[3]。对患儿进行ECG检查,符合以下标准则诊断为ECG异常:①窦性心律失常,包括窦性心动过速、窦性心律不齐、窦性心动过缓;②传导阻滞,包括I度房室传导阻滞、不完全性右室支传导阻滞、不完全性左房内传导阻滞、左前分支传导阻滞;③sT—T改变;④房性早搏;⑤室性早搏;⑥QT时间延长[4]。

1.3 评价指标 统计并计算上述发热、球结膜充血、口唇改变、皮疹、手足硬肿脱皮、颈部淋巴结肿大、肛周脱皮等典型症状与体征的发生率,血WBC、CRP、Plt、EsR、Hb、ALT、ALB、尿WBC等检验的阳性率,以及CAL与ECG异常的发生率。

1.4统计学处理对所有数据采用SPSS13.0进行分析,对上述各种临床表现的发生率的比较采用X2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 iKD组与cKD组患儿症状与体征的比较 2组患儿相比,发热、口唇改变等症状发生率比较无显著性差异(P均>0.05),而cKD组患儿球结膜充血、皮疹、手足硬肿脱皮、颈部淋巴结肿大、肛周脱皮等典型症状与体征的发生率显著高于iKD组患儿(P均<005)。见表1。

2.2 KD组与cKD组患儿实验室检查的比较 2组血WBC、CRP、Plt、EsR、Hb、ALT、ALB、尿WBC指标的阳性比例均无显著差异(P均>0.O5)。见表2。

2.3 iKD组与cKD组患儿超声心动图与ECG的比较 iKD组患儿CAL与ECG异常的发生率均显著高于cKD组患儿(P均<0.05)。见表3。

3 讨论

川崎病的诊断主要依靠症状及体征,2O02年日本川崎病研究委员会所制定的诊断标准(以下简称日本诊断标准)中,未将实验室指标纳人诊断标准。但大量研究及临床工作表明,不典型川崎病的发生率逐渐升高。不典型川崎病又称不完全川崎病,是指未达到川崎病的诊断标准,但病情发展符合川崎病发展规律,而又排除其他已知疾病及典型心血管并发症疾病。王小川等[5]报道,不典型川崎病患儿的确诊时间和确诊时病程分别为(3.58±2.94)d、(14.53±9.87)d,而典型川崎病患儿的确诊时间和确诊时病程分别为(1.73±2.02)d、(8.59±3.65)d,不典型川崎病患儿的确诊时间和确诊时病程均较长。

川崎病的典型临床表现为发热、双眼球结膜充血、口唇及口腔改变、多形性红斑、皮疹、肢体改变、非化脓性颈部淋巴结肿大。而日本诊断标准也是根据临床表现所制定,对于典型川崎病的诊断率较高,而对于不典型川崎病的诊断较差。相春雷等[2]报道,诊断标准所包括有文献报道,按照日本诊断标准的典型临床表现,典型川崎病发热、球结膜充血、口唇改变、皮疹、手足硬肿脱皮、颈部淋巴结肿大、肛周脱皮等发生率均较高,具有临床诊断价值。何海燕等[6]报道,日本诊断标准对不典型川崎病的诊断率仅为11.2%。本组研究中,按照不完全川崎病的诊断率仅为19.2%。由于川崎病患儿以发热为主要表现,临床上往往误诊为呼吸道感染,从而延误治疗,导致心血管并发症的出现,发生冠状动脉扩张或动脉瘤,使预后恶化。尽管日本诊断标准已将超声心动图及冠脉造影检查所示冠脉异常纳入诊断标准,但足够诊断时患儿往往已经发生了冠脉改变。本组研究中,超声心动图所示冠脉异常的发生率达到了32%,而不完全川崎病的冠脉异常发生率更高达46%。因此,川崎病应强调早期诊断,尤其是不典型川崎病患儿更应引起临床医师的重视。

2004年,AHA专家综合考虑后,将WBC、CRP、Plt、EsR、Hb、ALT、ALB、尿沉渣WBC8个实验室检查指标纳人临床诊断指南,但未能取得临床的广泛应用。徐灵敏等[7]首先对此8个实验室指标进行了临床研究,结果发现,不典型川崎病组实验室指标的阳性比例与典型川崎病组比较无显著性差异,尤其是WBC、CRP、EsR阳性率分别达到47.22%,47.22%,80.56%,具有临床诊断价值。何海燕等[6]将上述实验室指标纳人诊断标准后,不典型川崎病的诊断率提高到了34.48%,显著高于未纳人前的11.2%。本研究结果基本与其一致。

郑岩[8]报道,不典型川崎病微小病毒B19的检出率显著高于典型川崎病,而伴有冠状动脉异常的川崎病患儿微小病毒B19的检出率显著较高,证明了微小病毒B19与川崎病的相关性,也从另一方面验证了感染致病的学说。川崎病患儿一经诊断,应尽早治疗,避免冠状动脉异常的发生。目前阿司匹林仍是治疗小儿川崎病的主要药物,阿司匹林小剂量时能够抑制血小板环氧化酶(COX),阻止TXA2产生,从而抑制血小板的聚集。而阿司匹林大剂量则发挥抗炎作用,不能发挥抑制血小板聚集的作用。因此急性期剂量为80~100mg/(kg·d),分4次给药。

综上所述,典型川崎病患儿可有较为特异的临床表现,按照诊断标准诊断可行,但不典型川崎病患儿症状与体征均不典型,应将实验室检查的8项指标纳人诊断依据,及时作出诊断,避免误诊、漏诊,才能降低川崎病患儿心血管并发症的发生率,从而改善预后。

4 参考文献

[1]黎建云.小儿川崎病50例临床分析[J].吉林医学,2012,33(7):1442.

[2]相春雷,董玉梅.63例川崎病临床分析[J].甘肃医药,2012,31(2):88.

[3]陈树宝.川崎病冠状动脉病变的影像学诊断[J].实用儿科临床杂志,2011,26(21):1619.

[4]夏曦.小儿川崎病128例心电图分析[J].实用心电图杂志,2011,20(1):3.

[5]王小川,蔡雯雯,贾苍松.261例川崎病合并感染的临床分析[J].中华妇幼临床医学杂志,2012,8(1):30.

[6]何海燕,江玉凤,张明真,等.不典型川崎病的临床相关分析[J].重庆医学,2012,41(4):378.

[7]徐灵敏,李彦晓,孙琪青,等.AHA推荐的8项不完全川崎病实验室诊断指标临床意义探讨[J].中国实用儿科杂志,2012,27(2):142.

[8]郑岩.61例不完全性川崎病与微小病毒B19感染[J].中国实验诊断学,2012,16(3):439.