探讨催产素静脉滴注引产对胎儿的影响

[摘要]目的：探讨催产素静脉滴注引产对胎儿的影响。方法：前瞻性分析2010年3月~2011年3月由专人进行的92例催产素静脉滴注引产的患者的临床资料，以胎心监测为主要手段，引产第1天为引产组，第2天第3天为对照组，随引产时间的延长，比较两组的难产率、剖宫产指征、产后出血及新生儿情况等。结果：两组的剖宫产率、胎心监护异常、胎儿宫内窘迫的发生比较，差异均有统计学意义(P<005)。在剖宫产指征方面两组有所不同，头盆不称是引产组的主要指征;胎心监护异常提示胎儿宫内窘迫却是对照组的主要剖宫产指征。结论：催产素静脉滴注引产随时间的增加可以增加胎儿宫内窘迫的机率，增加剖宫产率，同时也可以增加引产的成功率。

[关键词]催产素;引产

近年来，医疗安全成了各个医院的首要任务，重中之重，加强围产期监护与管理，提高产科质量，不能光靠增加剖宫产率来解决。据报道发达国家有引产率上升的趋势，而同期围产儿死亡率逐渐下降。催产素静脉滴注引产是最常用的方法，随着监测手段的提高，催产素静脉滴注引产，已变得很安全。它具有三性，可调性、可监测性、可控性，通过监督测适时终止妊娠，并仔细查找原因。我院对92例催产素引产的病例进行总结和分析，旨在探讨催产素静脉滴注引产对胎儿的影响问题。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：2010年3月~2011年3月间，临床观察了120例引产患者，其中92例静脉滴注催产素引产，所有孕妇均无临产征兆，胎心监护无异常，以不同指征接受引产。

1.2方法

1.2.1引产前准备：引产前均进行胎心监护(NST检查) OCT阴性，去除胎膜早破者及骨盆测量头盆不称者。

1.2.2引产过程：05%催产素8滴/min(25 mIU/min)开始，视宫缩强度和频度调节静脉滴注速度。每15分钟按等差级数的比例增加滴速，直至最佳的有效宫缩(每10分钟3次宫缩，每次持续40～60 s，最高达到15%30滴/min(30 mIU/min)，期间以胎心监护仪监测宫缩及胎心变化，临产后与对照组接受相应的产程处理，必要时行胎心内监护。为保证引产的统一标准浓度，静脉滴注由国产输液泵控制。

1.3标准：以胎心监护判定胎儿在宫内的安全：①NST无反应型;②在无胎动和宫缩时，胎心率>180 bpm，或<120 bpm持续10 min以上;③基线变异频率<5 bpm;OCT可见频繁重度变异减速和或晚期减速。引产6~8 h内开始规律宫缩进入产程，或停止静脉滴注后24 h内临产为引产成功。引产时间达6~8 h以上，浓度达15%30滴(30 mIU/min)仍无有效宫缩，按引产时间，第1天引产成功为引产组，顺利进入第2天、第3天连续3 d引产临产为对照组，连续3 d引产不临产为失败。在引产过程中严密临测胎心变化及临产后的难产因素，适时终止妊娠，在胎儿分娩过程中仔细查找原因，探讨催产素对胎儿的影响。

2 结果

2.1两组一般及产科情况：由表1可见，两组的一般情况基本相同;但随着引产时间的延长，宫颈成熟度明显增加。

2.2引产组引产指征、宫颈评分及成功率：引产指征：46例中胎膜早破17例，孕41周18例，妊高征7例，疑胎儿畸形、孕40周及羊水指数97各2例。

表1两组的一般及产科情况

组别例数年龄(岁)

(x±s)产次(例)初产 经产孕周(周)37~42 >42合并症

例宫颈成熟

例引产组46275±624244513432对照组46264±794424511443

表2两组分娩方式

组别例数自然分娩(%)产钳胎吸助产(%)剖宫产(%)引产组4676065174对照组4663087283注：两组比较，P>005

2.3两组胎儿宫内窘迫与分娩方式的关系：两组胎儿宫内窘迫比较，对照组>引产组，其中自然分娩、产钳助产及剖宫产均各均大于引产组，差异有统计学意义(P<005)。

2.4两组剖宫产指征分布：从表3可见引产组剖宫产指征较分散，脐先露是B超怀疑脐带问题，引产中胎心监护(OCT检查)异常;低置胎盘是自然破水见血性羊水(阴道出血);引产失败为缩宫素不敏感引产2 d失败，术后均证实诊断。而社会因素是不能耐受痛疼，家属坚决要求手术。对照组则主要以胎儿宫内窘迫为手术指征。两组剖宫产指征中头盆不称无显著性差异，而胎儿宫内窘迫差异有统计学意义(P<005)。可见催产素引产增加胎儿宫内窘迫的发生。

2.5两组产后出血及新生儿窒息：对照组平均出血量(1804 ml)多于引产组(1578 ml)，但两者差异无统计学意义，产后出血的发生率均为217%(1/46)，新生儿窒息发生率均为434%(2/46)，差异无统计学意义(P>0.05)，表明催产素静脉滴注引产并不增加产后出血及新生儿窒息的发生。

表3两组剖宫产指征分布(例)

组别胎儿宫内窘迫脐先露低置胎盘引产失败头盆不称社会因素引产组311122对照组1100332

3 讨论

3.1宫颈成熟的重要性：宫颈成熟度可直接影响催产素静脉滴注的成败。过去认为宫颈在分娩过程中处于被动地位，即由子宫收缩使宫颈扩大和回缩。近年来通过组织化学的检查、动物实验和临床观察表明，宫颈在妊娠期并不是静止的，而是受多种因子调节下，呈生物合成和降解同步的周期变化，在妊娠后期尤为明显，称之为宫颈成熟，包括颈管变短、消失、软化和扩张等过程。正常宫颈含有大量由胶原纤维、氨基葡萄糖聚多糖及弹性硬蛋白组成的弹性纤维组织[3]，妊娠后随着孕期增加，宫颈含水量逐渐增多而变软。至足月时宫颈不成熟可致超期妊娠或过期妊娠[4]、高危妊娠，如宫颈不成熟，引产失败后的剖宫产率可达50%[5]。按Bishop评分标准，最高分可达10～13分，Freidman等证实宫颈评分>8分者，引产成功率为100%，评分为5～8分者失败率为5%，<5分者失败率为20%。在46例引产组中，宫颈评分>8的24例引产成功，5～8分的18例中成功率为67%，<5分的3例失败。10例剖宫产的宫颈评分均在9分以下。虽然剖宫产指征中有胎儿、脐带、胎盘、社会等因素，不能将剖宫产全归于宫颈不成熟所致，但从侧面亦反映出宫颈不成熟可使引产失败后的剖宫产率升高。在对照组中其宫颈成熟度均>8分，而两组剖宫产率无显著差异。因两组在剖宫产指征上有显著性差异，故在宫颈成熟度对分娩方式的影响上两组无法进行比较。我们可以看到，催产素静脉滴注引产成功，宫颈成熟是前提。但分娩是个复杂的过程，同时受产力、产道、胎儿等多种因素的影响。在引产分娩过程中会由于产妇精力疲乏，思想上有恐惧，随着长时间宫缩刺激，胎儿的活动度增加，增加了脐带缠绕的发生，增加了胎儿宫内窘迫的发生，增加了头盆不称和剖宫产发生的机率。

3.2催产素的作用及选择：催产素是P肽激素，由下丘脑视上核及室旁核的神经细胞合成，并沿神经细胞轴突传达至神经垂体终末，释放到毛细血管中经血循环流向靶器官，催产素的量随孕期增加而增加。子宫平滑肌的收缩作用除了受催产素浓度的影响外，还取决于子宫对催产素的敏感性。这种敏感性与子宫催产素受体量有关，在产程早期，子宫肌和蜕膜上的受体增多，催产素与子宫肌上的受体结合引起子宫收缩，与蜕膜上的受体结合促使前列腺素E、F及F2α的代谢产物13，14-双氢-15-酮-PGF2α(PGFM)的合成，PGFM作用于宫颈，使之成熟，并作用于宫体而加强宫缩[6]。可见催产素有促宫颈成熟及促子宫收缩作用。本组1例轻度漏斗骨盆，因不良孕史，此次B超显示胎儿畸形行引产术。引产前接受蒂洛安促宫颈成熟治疗，宫颈评分3分，予催产素静脉滴注4 d，卡孕柱引产1 d均无效，但宫颈评分8分，再次引产成功，胎儿宫内窘迫行产钳助产，新生儿重度窒息，被证实多发畸形，避免了剖宫产。可见催产素的促宫颈成熟及加强宫缩的作用是肯定的，在孕末期，其优势尤为明显。正因为其引产效果肯定，临床上应严格掌握其适应证和禁忌证，避免对母婴造成不必要的伤害，在除外头盆不称后进行。目前巨大儿增多，充分估计胎儿大小尤为重要。由于剖宫产指征中社会因素的比例上升，不可避免也会影响到催产素引产的成败。为此在病例选择前，务必向患者及家属进行交待，保证催产素引产的进行。只要选择合适病例，在适宜的时机进行催产素引产还是可以提高成功率，减少剖宫产率的。

3.3催产素引产的发展：随着监测手段的增多，使催产素引产变得方便、安全及规范化。它主要具有三性，可调性、可监测性及可控性。可调性是指通过输液泵给药，可以准确、及时调整催产素的浓度，脉冲式静脉滴注更符合子宫收缩的生理状态[6]，达到理想的引产效果，改变了以往人工调整滴速，达到有效浓度迟缓、不准确的状况。可监测性是指在引产过程中输液泵反映药物滴速及用量，胎心监护仪可描记出宫缩的频率、持续时间及强度、胎心的变化，监测引产的效果和胎儿在宫内的情况。可控性是指静脉给药可便于控制，一旦宫缩过强或强直宫缩、胎儿宫内窘迫等发生，可立即停止、减慢滴速或给药调整治疗。本组46例引产无一例强直宫缩。3例因胎心监护显示异常，即刻手术终止妊娠。新生儿窒息2例，1例孕41+6周、羊水Ⅲ度污染行产钳助产，小儿轻度窒息;另1例产前疑诊胎儿畸形，不同方法引产多次，因胎心监护异常产钳助产，胎盘1/3早剥，新生儿重度窒息、多发畸形，家属放弃治疗死亡。46例对照组中自然分娩者新生儿窒息2例。胎心监护异常4例，随着引产时间的增加胎儿宫内窘迫发生机会增加。胎膜早破3例，引产时间增加也增加了胎膜早破的机率，两组在产后出血量及出血率上无显著性差异，此结论与文献[7]所提引产可增加产后出血不同。可能因两组在产程中的处理是相同的，故不增加引产的出血率。

催产素点滴引产的效果是肯定的，尤其结合新的监测手段应用，使催产素点滴变得更方便、安全。由于此方法不增加难产率，对母婴的影响与自然临产者无差异，故可广泛应用。

4 参考文献

[1]郑平，黄醒华，王淑珍，等35年剖宫产率及适应征的变化[J]中华妇产科杂志，1996，44(3)：143

[2]王德智，顾美皎全国降低剖宫产率及妇科急症处理学术研讨会纪要[J]中国实用妇科与产科杂志，1995，11(12)：120

[3]Uldbjerg N，Ekman G，Malmstrom A，et alRipening of the human uterine cervix related changes in collagen glyeosaminoglycans and callagenolytic activity[J]Am J Obstet Gynecol，1983,147(6):662

[4]Harris BA，Huddleston JF， Sutlift G，et alThe unfavaroble cervix in prolonged pregnancies[J]Obstet Gynecol，1983，62(2):171

[5]Steiner AL，Creasy RKMethods of cervical priming[J]Clin Obstet Gynecol，1983,26(1):37

[6]张志诚临床产科学[M]天津：科学技术出版社，1996：623

[7]马志松计划分娩519例临床分析[J]中国实用妇科与产科杂志，1995，11(1)：78

[8]乐杰妇产科学[M]第7版北京：科学技术出版社，2006：1