血府逐瘀汤临证举隅

　　血府逐癖汤出自王清任《医林改错》，由当归、生地黄、赤芍药、桃仁、红花、川芍、柴胡、积壳、牛膝、桔梗、甘草组成，有活血化疲、行气止痛之功效。主治胸中血疲证，临床表现为胸闷、心悸、胸痛、头痛、夜寐不安、人暮潮热、呢逆干呕、急躁易怒，舌质黯红，舌边有癖点，脉弦涩紧。笔者应用血府逐癖汤加减治疗顽固性疾病收到较好疗效，举隅如下。　　1冠心病　　王某，男，50岁。2009一05一12初诊。胸闷、气短伴头晕1个月。刻诊:心前区疼痛，心烦口干，急躁易怒，巅顶及枕部胀痛，夜寐欠安，多梦，舌质黯红，边有疲点，苔白腻，脉弦紧。血压18.62/11.97kpa(140/90mmHg).甘油三醋2.8mmoFL。西医诊断:原发性高血压病，动脉硬化，冠心病。中医诊断:胸痹。证属肝阳上亢，气滞血窟。　　治宜平肝潜阳，活血化疲。予血府逐疲汤合瓜萎在白半夏汤加减。药物组成:红花69，当归10g，赤芍药10g，川芍10g，降香10g，丹参209，柴胡10g，积壳10g，牛膝15g，瓜萎10g，鑫白10g，半夏6g，生龟版15g，生龙骨15g，生牡砺15g，天麻10g，钩藤15g。日l剂，水煎2次取汁300mL，分早、晚2次服。服7剂。2009一05一19二诊，患者服药后头痛、头晕减轻，血压下降，睡眠欠佳，初诊方加炒酸枣仁10邵远志10g，服用7剂而愈。　　按:阴虚阳亢，水不涵木，故见头昏头晕，口干，失眠;肝郁气滞，气滞则血疲，则头胀痛，心烦急躁;心血疲阻则胸闷、气短、胸痛。方中丹参、川芍活血化痕，为君药。赤芍药、红花、降香活血行气，理气止痛助君药化疲止痛;柴胡、积壳疏肝理气，宽胸散痪;瓜萎、蓬白、半夏温阳化痰，共为臣药。生龟版、生龙骨、生牡砺、天麻、钩藤滋阴潜阳，平肝熄风，共为佐药。牛膝引血下行，为使药。实验研究表明，血府逐疲汤具有改善血液微循环作用，扩张血管，增加缺血器官血流量，降血脂和降血压，抗动脉粥样硬化，抗心肌缺血损伤，延长凝血时间，提高痛阂等。　　2神经性头痛　　李某，女，35岁。2009一06一O5初诊。头痛伴失眠10年。头部CT检查未见异常。刻诊:两侧头痛，头部有紧束感，针刺样疼痛，每因情志不畅或受凉后头痛加重，月经延迟1周，经来腹痛，舌质红，苔薄白，边有窟斑，脉弦紧。　　西医诊断:神经性头痛，月经不调。中医诊断:头痛。证属风邪犯顶，寒凝血癖。治宜疏散风寒，活血化疲。予血府逐疲汤合清上镯痛汤加减。药物组成:红花6g，当归10g，赤芍药10g，川芍10g，生地黄12g，柴胡10g，甘草6g，白芷6g，细辛3g，羌活10g，防风10g,覃本10g,蔓荆子10g,娱蛤1条。日1剂，水煎2次取汁300mL，分早、晚2次服。服7剂。2009一06一12二诊，服药后头痛减轻，痛经亦好转，初诊方加香附10g,益母草15g调经止痛，连续服用2个月病情痊愈。　　按:头为诸阳之会，“巅顶之上，惟风能到”。风寒外袭太阳经上犯巅顶，清阳受阻而头痛。阳虚则寒凝，寒则收引，宫寒血痕则月经延迟，经来腹痛。方中赤芍药、川芍、红花、当归、生地黄化癖止痛，为君药;白芷、细辛、羌活、防风、真本、蔓荆子疏风散寒，擅治头痛，为臣药;娱蛤搜风通络止痛，为佐药;柴胡引经药，擅治厥阴头痛，为使药。其中桃仁、红花、当归、白芍药、川芍既可活血化癖治疗头痛，又可调经止痛治疗痛经。诸药合用，则头痛、痛经治愈。　　3急性盆腔炎　　刘某，女，28岁。2009一10一O1初诊。药物流产后恶露不尽，小腹疼痛，B超示:宫内残留物，附件炎。在某院妇科刮宫，清除宫内残留胚胎，经抗感染对症治疗后，腹痛减轻，恶露减少。刻诊:腰腿痛，小腹坠胀，阴道流出褐色分泌物。舌质红，苔黄腻，脉细涩。西医诊断:急性盆腔炎;不全流产。中医诊断:产后恶露不尽。证属流产后感染邪毒，宫胞疲滞。治宜活血化癖，清热解毒。予血府逐疲汤、桂枝获菩丸合五味消毒饮加减。药物组成:桃仁lOg，红花6g，当归10g，赤芍药10g，川芍lOg，生地黄12g，柴胡lOg，甘草6g，生慧芭仁30g，桂枝10g,获菩10g，牡丹皮6g,蒲公英15g，败酱草15g。日1剂，水煎2次取汁300mL，分早、晚2次服。服7剂。2009一10一08二诊，服药后恶露、腹痛减轻，秽物干净，腰痛，小腹坠胀，疲乏无力，初诊方去蒲公英，加炒杜仲10g、续断10g、党参10g、黄蔑10g，服用20余剂，配合服用归脾丸，病情痊愈。　　按:不全流产，宫内残留胚胎，恶露不尽，流出秽物腥臭，属湿热余邪未净，与血互结，癖积胞中，致脏腑功能失调，气血不和，冲任受阻。急则治其标，妇科清宫祛疲后抗感染治疗，辅以中药调理。方中桃仁、红花、当归、赤芍药、川芍、生地黄活血化疲，为君药;获菩、甘草益气健脾，为臣药;蒲公英、败酱草、生慧茵仁、牡丹皮清热利湿，为佐药;桂枝补肾强腰，为使药。诸药合用，使经脉通畅，湿热得除，诸症治愈。　　4围绝经期神经官能症　　王某，女，48岁。2011一OS一06初诊。失眠、头晕6个月。刻诊:心烦急躁，焦虑不安，五心烦热，口干，头晕头昏，颜面雀斑，心悸气短，月经量少，白带少，舌质黯红有癖点，舌下脉络曲张紫滞，脉细数。西医诊断:围绝经期神经官能症。中医诊断:脏躁。证属肝肾阴亏，气血痕滞治宜活血化疲，滋补肝肾。予血府逐癖汤合祀菊地黄汤加减。药物组成:桃仁10g，红花6g,当归lOg，赤芍药lOg，川芍lOg，生地黄12g,柴胡lOg，甘草6g,构祀子lOg，菊花10g，山茱英10g，生龙骨15g，生牡砺15g，炒酸枣仁15g，合欢皮30g，夜交藤30g，浮小麦30g，大枣4枚。日1齐J，水煎2次取汁300mL，分早、晚2次服。服7剂。　　2011-05一13二诊，服药后心烦急躁、失眠头昏好转，颜面雀斑明显，初诊方去柴胡，加制何首乌15g、女贞子15g、墨旱莲15g、龟版胶15g滋阴补血，养血祛斑，服用6个月，诸症好转。　　按:围绝经期神经官能症病机为女子天癸衰竭，肝肾不足，阴血亏虚，阴不敛阳，虚阳外越。心烦，焦虑，口渴，失眠，头昏，月经过少色黯，舌质黯红有疲点，均为胞宫疲阻之征。方中桃仁、红花、当归、赤芍药、川芍活血化疲，为君药;构祀子、菊花、生地黄、山茱英滋补肝肾，为臣药;制何首乌、女贞子、墨旱莲、龟版胶滋阴补血，助臣药增强养血之力，炒酸枣仁、合欢皮、夜交藤、生龙骨、生牡砺、浮小麦养血安神镇静，为佐药;甘草、大枣调和诸药。全方共奏活血化疲、滋肾养肝之功。　　5胸部挫伤　　孙某，男，28岁。2012一06一02初诊。因车祸致胸部挫伤，胸痛，胸闷气短，口干口渴，头痛，无恶心呕吐。X线摄片检查胸部未见血气胸征象，胸肋骨未见骨折。刻诊:　　舌质黯红，舌苔黄腻，脉弦紧。西医诊断:胸部挫伤。中医诊断:胸胁痛。证属外伤后胸部血癖证。治宜活血化疲，行气止痛。予血府逐癖汤合小陷胸汤加减。药物组成:桃仁lOg，红花6g，当归lOg，赤芍药lOg，川芍lOg，生地黄12g,柴胡10g,积壳lOg，牛膝15g，桔梗20g，甘草6g,黄连6g，半夏6g，瓜萎10g，三七3g，土鳖虫10g。日1剂，水煎2次取汁300mL，分早、晚2次服。服7剂。2012一06一09二诊，服药后胸痛、气短好转，肋骨仍有疼痛，初诊方加制乳香6g、制没药6g，服用14剂后胸痛好转，诸症痊愈。　　按:胸中系“宗气”所聚之处，外伤后胸中气机郁滞，血疲擅中，致气机逆乱，胸胁窜痛，以血府逐疲汤活血化疲;三七、土鳖虫加强化癖止痛之功;黄连、半夏、瓜萎为小陷胸汤清热化痰，宽胸散结。明·薛己《正体类要》指出“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”，软组织损伤属中医学伤筋范畴，其病因为创伤血肿或炎症反应致气血疲滞，脉络不通而疼痛，故活血化癖为其治疗大法。　　6不明原因的发热　　周某，男，36岁。2011一11一12初诊。因无明显诱因发热1周，体温38一39℃，多方医治无效，求治于中医。　　刻诊:体温38.20C，患者疲倦乏力，消瘦，口干口渴，心中烦热，睡眠欠佳，头痛，纳差，大便干结，小便黄，舌质黯红，舌苔黄腻，边有疲点，脉弦细滑。胸部X线摄片示心肺正常。血常规、尿常规、红细胞沉降率，抗链球菌溶血素“O”、类风湿因子均正常。追问病史，7年前曾有骑摩托车摔伤胳膊、膝关节病史。西医诊断:发热待查。中医诊断:　　发热证属外伤后疲血发热兼气虚，胃火炽盛。治宜活血化疲，甘温除热，佐通腑泄热。予血府逐癖汤合补中益气汤加减。药物组成:桃仁10g,红花6g，当归10g，赤芍药lOg，川芍lOg，生地黄12g，柴胡lOg，怀牛膝15g，甘草6g，党参10g，白术lOg，黄蔑10g，升麻10g，青篙10g,鳖甲15g，生大黄(后下)10g。日1剂，水煎2次取汁300mL，分早、晚2次服。服7剂。2011一11一19二诊，服药后发热减轻，体温37℃，精神、食纳好转，效不更方，原方继服10剂，诸症治愈。随访6个月未复发。　　按:发热可因感染、肿瘤、自身免疫性疾病、血液病等多种原因引起，然而临床约5%一10%的发热始终无法查明原因川。“疲血发热，口渴心烦，肢体刺痛。癖血在中焦，则腹痛胁痛，腰脐间刺痛;疲血在膝理，则营卫不和，发热恶寒;疲血在肌肉，则翁翁发热，自汗盗汗，血府逐癖汤主之”s}“气虚发热，内伤脾胃，乃伤其气，外感风寒，乃伤其形。伤其内则不足，不足者补之，温能除大热，补中益气汤主之”困。方中桃仁、红花、当归、赤芍药、川芍活血化癖，为君药;生地黄、青na,鳖甲滋阴清热，为臣药;怀牛膝引血下行助君药活血;党参、白术、黄蔑、甘草益气健脾，甘温除热，为佐药;升麻、柴胡升阳举陷，生大黄清热泻火通便，均为使药。诸药合用，共奏活血化疲、益气健脾、甘温除热之功。　　7脑震荡后遗症　　王某，男，35岁。2012-06一12初诊。因车祸致头部外伤，昏迷2d。头颅CT示:急性硬脑膜下血肿，颅骨未见骨折。患者头部左侧撞击后随即出现昏迷，送医院抢救。　　神志不清，陷人深度昏迷，不时恶心呕吐。血压18.62/11.97kPa(140/90mmHg)oCT扫描示:左侧大脑皮质内可见点片状出血灶，右侧侧脑室受压变形，脑中线向右侧移位，硬脑膜下血肿。医院急诊开颅手术，减压，清除血肿。刻诊:术后12h神志清醒，自觉头痛头昏，口渴口干，出汗多，五心烦热，腰膝瘦软，舌质红，苔黄腻，边有疲点，脉弦滑。西医诊断:脑挫伤;急性硬脑膜下血肿术后;脑震荡后遗症。中医诊断:脑外伤。证属肾阴亏虚，外伤后癖留脉络。治宜滋阴补肾，活血化癖。西医予抗感染、降低颅内压对症支持治疗。予血府逐癖汤合知柏地黄汤加减。　　药物组成:桃仁10g，红花6g，当归10g，赤芍药10g，川芍10g,柴胡10g，积壳10g，牛膝15g，桔梗20g，甘草6g，三七(冲粉)3g，水蛙(冲粉)6g，知母20g，黄柏10g,山药10g，山茱英10g,获菩10g，车前子lOg，龟版15go日1齐口，水煎2次取汁300mL，分早、晚2次服。服7剂。　　2012-06一19二诊，服药后头晕头痛减轻，出汗减少，血压17.29/10.64kPa(130/80mmHg)，睡眠欠佳，初诊方加炒酸枣仁10g、远志10g、石富蒲10g，服用3个月病情好转。　　按:急性硬脑膜下血肿是由脑挫伤血管破裂引起出血，以昏迷时间较长或意识障碍不断加深，颅内压增高为特征的急性颅脑损伤。急性硬脑膜下血肿病情发展快，病情重，需及早行手术治疗。术后以中药活血化癖，消肿止痛，以血府逐疲汤为首选方。方中红花、三七、水蛙活血化疲，通络止痛，为君药;当归、赤芍药、川芍、牛膝、桃仁助君药加强化癖之力;知母、黄柏、山茱英、龟版滋补肝肾，为臣药;获答、车前子、山药利水渗湿，为佐药;柴胡、积壳宽胸理气，助君药行气活血;桔梗为舟揖，载药上行;石营蒲、远志、酸枣仁宁心安神，为使药。诸药合用，共奏活血化疲、利水渗湿、滋补肝肾、安神镇静之功以上7个临床病例均以血府逐癖汤加减治疗。王清任用血府逐癖汤治疗“胸中血府血窟”诸证，由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成。胸胁为肝经之循行部位，疲血在胸中，气机阻滞，故胸痛;疲久化热，气郁化火则人暮潮热。《血证论》指出“血痪上焦，则见胸背肩膊疼痛麻木逆满等证，宜用血府逐癖汤”。用桃红四物汤化窟养血，柴胡疏肝解郁，升达清阳，桔梗开宣肺气，载药上行，伍积壳宽胸理气，牛膝通利血脉，引血下行，甘草调和诸药。诸药合用，既能行血分疲滞，又利散气分郁结，祛疲而无伤血之虑，行气而无燥热之弊，共奏活血化疲、行气止痛、散郁清热之功L7卜0《血证论》又指出“旧血不去，则新血断然不生，而新血不生，则旧血亦不能自去也”，“一切不治之症，总由不善去癖之故……凡治血者，必先以去癖为要”。血府逐癖汤以祛疲为治血之要法，凡气滞血疲之头痛、胸痛、高血压、盆腔淤血综合征、围绝经期综合征、不明原因发热、脑震荡后遗症等均可选用本方加减治疗。实验研究表明，桃红四物汤对妇科疾病、创伤疾病、偏头痛、类风湿关节炎、心绞痛、糖尿病周围神经病变、斑秃、颈椎病等均有明显疗效。　　参考文献　　董超,耿朝辉,高飒. 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