1例百草枯中毒患儿的急救与护理
发表时间：2014-02-11 浏览次数：1122次
百草枯，又名克芜踪、对草快，含20%百草枯原液，为我国农业上常用的除草剂之一。成人口服20mg/kg(甚至更少)即可中毒，致死剂量为30～40mg/kg[1]，且目前百草枯无特效解毒剂[2]。由于百草枯在农业上的广泛推广，小儿误服百草枯的例数也越来越多，而患儿大多会逐渐出现不可逆转的肺纤维化等重要器官损害，病死率高达85%～95%[3]。我科2012年9月9日～10月6日，成功救治了1例百草枯中毒患儿，现将救治过程中的护理情况报告如下。
1 病例介绍
患儿，女，12岁，因“误服百草枯2h余”在我院门诊予洗胃后收入PICU。入院时，神志清楚，精神欠佳，双眼瞳孔直径2.5mm，对光反应灵敏，口唇微绀，咽充血，舌面淡绿色，颈软，双肺呼吸音稍粗，腹平软，无压痛及反跳痛。HR：80次/min，律齐。RR24次/min，Bp120/70mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，SpO290%。口服量不详。入院当天，患儿即有消化道出血。查血常规、凝血功能，并予床边胸片未见明显异常。治疗上给予护胃黏膜，抗氧化、抗纤维化治疗，促进毒物排泄等治疗，并进行血液灌流。治疗10d后，患儿病情好转，迁出PICU，并于17d后出院。
2 护理
2.1 清除毒物，促进排泄：该患儿入院后，立即予注射器法人工洗胃，采用生理盐水反复灌洗，水温32～35℃，水温过高可使胃肠道黏膜扩张，加速毒素吸收，水温过低可促使胃肠蠕动从而促进毒素向肠道排空[4]。同时注意保持注射压力，操作时动作宜轻柔，可以减少胃黏膜损伤，有效预防胃出血[5]。每次的灌注量不宜过多，200～300ml/次，以降低胃窦部两侧的压力差，防止含有毒物的冲洗液进入肠道[5]。在洗胃过程中注意变换患儿体位，以排除不易洗净的盲区。同时严密监测患儿的生命体征，大小便，尤其是出入量是否平衡，防止患儿出现脱水及电解质紊乱。
2.2 及时血液灌流：Ja-Ryong等证实，早期血液灌流能降低百草枯中毒患者的早期死亡率[6]。该患儿入院当天，右侧颈内静脉置管，即予血液灌流2次，初始血流速设置60ml/min，后调至70～100ml/min，2h/次。在灌流过程中保持管道的通畅，防止管路凝血和空气栓塞，严密观察患者生命体征、意识变化，15min记录1次，及时发现病情变化并报告医师，进行处理。同时在灌流过程中给患者保暖，灌流结束后做好穿刺点的压迫和消毒，观察穿刺处有无出血、血肿等。血液灌流对百草枯的清除率高，但有出现血小板一过性减少的副作用，故应密切观察血象，注意有无出血现象[7]。我们护理患儿时，动作轻柔，避免了护理不当造成的出血和血肿。
2.3 病情观察：百草枯进入人体后，可分布于全身各脏器而导致多脏器功能衰竭。密切观察患儿生命体征状况，尤其是血压，血氧饱和度。该患儿早期出现消化道出血，予以禁食，并进行凝血酶鼻饲应用;同时注意观察有无皮肤黏膜出血等。准确记录24h出入量，定期复查肾功能、电解质。对患儿的病情变化严格做好护理记录，做好交接班。
2.4 呼吸道护理：肺是百草枯中毒主要的靶器官，易造成肺水肿、呼吸窘迫综合征、肺纤维化等，较小剂量的中毒往往引起迟发性的肺纤维化[8]。氧饱和度和生命体征监测就尤为重要。护理计划：密切观察患儿呼吸节律、频率，抬高床头保持呼吸道通畅，鼓励患儿深吸气，用力咳嗽，减轻呼吸困难症状，指导患儿进行腹式呼吸，调动通气潜力，并协助排痰等措施，积极进行肺功能锻炼，以减缓呼吸衰竭的发生。谨慎用氧，高浓度氧可增加活性氧形成，加重肺组织损害，加重百草枯毒性。当动脉血氧分压低于40mmHg时，可给予低浓度，低流量，短时间吸氧[9]。
2.5 饮食指导及营养支持：该患儿合并消化道出血，早期遵医嘱进行静脉营养支持治疗，消化道出血好转后，予鼻饲流质。鼻饲使用我院自己配置的匀浆膳，每天1500ml;夜间打奶2次，每次300ml，温度35～38℃。每次鼻饲前要注意回抽胃管，看有无潴留或胃出血，并及时告知值班医生。鼻饲前后注意用10ml温开水冲管，防止胃管堵塞。胃管拔除后，鼓励患儿适量饮水，少食多餐，进高热量、高蛋白、高维生素饮食，忌辛辣刺激食物。
2.6 口腔及消化系统护理：百草枯能导致口腔、消化道黏膜溃疡糜烂，易致出血[10]，黏膜易发生感染。患儿入院时口腔溃烂、不能进食，给予2%碳酸氢钠溶液进行口腔护理，2～3次/d，并严密观察患儿口腔黏膜、舌苔情况。当患儿病情稳定后，应用生理盐水含漱。随时清除口腔黏膜的分泌物和脱落的坏死组织。
2.7 心理护理：服药者的心理问题一般有两个方面的来源，服药前和中毒后[11]。该患儿服药是因为考试成绩不理想，情绪不稳定，我们医护人员加强与患儿沟通，减轻患儿的恐惧、抵触心理。对患儿进行宣教，让其面对现实，调整状态，树立正确的人生观。由于患儿病情危重，我们也加强了与患儿家长沟通，让家属对患儿的预后有充分的思想准备。2.8 出院随访：半年后随访，现患儿无不适，生活质量良好。
3 讨论
百草枯是目前人类急性中毒致死率最高的除草剂，主要经消化道、皮肤吸收中毒，进入人体后可产生大量的氧自由基，而引起组织器官细胞脂质过氧化，导致多器官损伤[12]。目前治疗以阻止毒物继续吸收，清除体内毒素，防止肺损伤为主。提倡尽早应用血液灌流。同时在抢救过程中，及时评估患儿及家属的心理因素，从而提高患儿的生活质量和生存率。
4 参考文献
[1] 唐文杰，孙海晨，许宝华，等.急性百草枯中毒的急救体会[J].医学研究生报，2008.21(4)：394.
[2] EddlestonM，WilksMF，BuckleyNA，et al.Prospects for treatment of paraquat-induced lung fibrosis with immunousuppre
sive drugs and the need for better prediction of outcome：A systematic review[J].QuarJMed，2003，96(11)：809.
[3] 符 辉，王 雷.百草枯和草甘膦口服中毒后安全性的对比感[J].西部医学，2010，22(11)：2094.
[4] 叶 琴.百草枯中毒5例急救与护理[J].上海预防医学杂志，2008，20(2)：625.
[5] 牟灵英，李来传，袁洲杰，等El服百草枯中毒消化道毒物清除的研究进展[J].护士进修杂志，2009，24(10)：882.
[6] Ja Ryong Koo，Jin Cheol Kim，Jong Woo Yoon，et a1.Flure of continuous venovenous hemofiltration to prevent death in pam
quat poisoning[J].Am J Kidney Dis，2002，39(1)：55.
[7] 王文琴，张 谦，周厚荣，等.百草枯中毒的临床护理[J].护士进修杂志，2012，27(19)：1790.
[8] 刘会芳，赵 燕.百草枯中毒机制及临床治疗现状与展望[J].中国急救医学，2007，27(11)：1042.
[9] 王永进，王泽惠.百草枯中毒治疗的研究进展[J].中国急救医学，2003，23(6)：404.
[10] 金玉芬.百草枯中毒的护理特点[J].中国实用医药，2012，10(29)：217.
[11] 刘 敏，袁春华，刘淑芹，等.13例百草枯中毒的体会[J].吉林医学，2008，20(29)：1707.
[12] 张百田.农药中毒急救手册[M].北京：人民军医出版社，1998：229.
