引火归原法治疗糖皮质激素依赖性哮喘浅探

糖皮质激素是治疗哮喘最有效的药物，然而哮喘患者对糖皮质激素治疗的反应并不一致，大多数哮喘患者对糖皮质激素治疗反应良好，称为糖皮质激素敏感性哮喘(steroid sensitive asthma,SSA)。少部分患者应用糖皮质激素治疗虽然有效，但激素减至一定剂量时哮喘即复发，需长期口服一定量的激素才能控制症状，称为糖皮质激素依赖性哮喘(steroid dependent asthma,SDA)。目前西医治疗本病疗效并不十分理想，不能使患者完全撤掉口服激素中医重视整体观念和辨证论治，运用中医理论辨证治疗SDA可弥补西医治疗的不足经过多年的临床实践发现，运用引火归原法治疗本病，有助于患者撤减口服激素。笔者尝试对引火归原法治疗SDA的立法依据和其治疗方药进行初步探讨。

1引火归原法的适应证

《中医大辞典》{2]的解释是:“治疗肾火上升的方法。‘肾火上升，表现为上热下寒，面色浮红，头晕耳鸣，口舌糜烂.牙齿痛，腰酸腿软，两足发冷，舌嫩红，脉虚，可于滋肾药中加附子、肉桂之类以引火下行，使阴阳平衡，虚火不生。”《简明中医辞典》的解释与《中医大辞典》的说法一致。可见，引火归原法的特点是温肾药与滋肾阴药相配合，共同解除上热下寒证。《医宗金鉴·删补名医方论》中说:“肾取象乎坎，阳藏于阴之藏也。不独阴盛阳衰，阳畏其阴而不敢附，即阴衰阳盛，阴难藏阳亦无可依，虽同为火不归原，而其为病则异也。”可见导致肾中之火向上飞跃，转为病理之邪火是引火归原法的适应证而导致肾中之火向上飞跃的原因有二:一是肾阳虚衰，一为肾阴亏虚。这用《周易》里的坎卦来解释最为恰当肾五行属水，对应八卦为“坎”，符号为“共”，“关”是由上下两个阴交，中间一个阳交组成的。可见肾虽属水，属阴，但阴中有阳，水中有火。肾中之真阳，元阳，或者叫命门相火就相当于这坎中之阳。古人把坎卦中间的那一阳交比作水中之龙。生理状态下，此龙以水为家，安其在下之位，虽无飞腾之志而有化育之功。而人的生理之相火也是这样，安其位则温百骸、养脏腑、充九窍，为激发和推动人体一切生命活动的原动力。故郑钦安曰:“人非此火不生。人身立命，就是一个火字。”(《医理真传》)如果水中之龙不能潜藏在水中，飞腾向上，则为反常状态。对应人体，则是生理之相火不安其位而妄动转化为病理之邪火，形成邪火上冲之证。而造成这相火不藏上越的原因有二:一为真阴不足，阴不含阳，用坎卦来解释就是水亏不能潜养真龙，则龙飞腾上越;二是真阳虚衰，阴水过盛用坎卦来解释就是龙因水盛而游，水盛一分，则龙盛一分水高一尺则龙高一尺这二者如果分别存在，则治法各异前者宜滋阴降火后者宜温肾回阳二者如果同时存在，实际上是阴阳俱虚还有相火亢盛，则既不能单用滋阴降火，也不能单用温肾回阳二如果单用滋阴降火则损伤命门相火，单用温肾回阳则可能加重相火亢盛，于是折中办法是用引火归原，助阴抱阳法。滋肾阴药与温肾阳药同用，滋肾阴药可使上腾之相火有所依附，温肾阳药可使命火得回，y水得以蒸化，上承而制约亢盛之相火。《内经》中说:“相火之下，水气承之”，“君火之下，阴精承之”，相火君火得到水气和阴精的涵养，均不致过亢。

2激素依赖患者临床表现的中医病机

外源性糖皮质激素乃现代人下合成之品，非票自然造化而生。患者长期服用激素，表现的症状是复杂的。笔者认为既然要用中医治疗，就要按照中医的认识方法来对其表现进行分析。针对长期口服激素的激素依赖患者，笔者从阴阳着眼，水火着手，认为这些患者的临床表现既有相火偏盛的一面，又有相火虚衰的一面。

2.1相火偏盛外证:多汗，多语，面红多脂，毛发油腻。脾胃病证:(l)多食易饥，大便干燥或大便不通。由于相火亢盛于阳明，火能消谷，故致多食易饥;伤津劫液，致使肠燥津枯，故大便干燥或便秘不通。(2)胃火日久，灼伤胃阴，出现胃院疼痛，胃中嘈杂，泛呕酸水等表现。肢体病证:四肢肌肉组织萎缩和肌无力.类似于“屡证”。由于相火过亢，火灼肺津，“肺热叶焦”，肺失治节，不能布送津液以润泽五脏，遂致四肢肌肉失养，屡弱不用。，津液病证:口渴.类似于“消渴”。相火亢盛于胃，熏蒸于月市，津液耗伤，故日渴。皮肤病证:座疮。由于相火不藏，亢盛于外，营气不从，逆于肉里，易发疮疡。心神病证:失眠、焦躁不安甚至精神失常。这些神明方面的症状属于君火过亢，但是继发于相火过亢，是由于相火亢盛，扰动心神而引起的舌脉:舌红、脉浮滑数，甚至洪大等。

2.2相火虚衰长期口服激素的患者可出现向心性肥胖，表现为“满月脸”、“水牛背”、“悬垂腹”等局部的肥胖表现。中医理论认为“肥人多痰”、‘肥人湿多”，向心性肥胖的表现在中医看来属于局部的痰湿储留。痰湿乃阴精水液所化，本质上属阴邪。水湿津液的输布赖于生理性相火的蒸腾气化，痰湿的生成有相火虚衰的因素存在。长期口服激素的患者还会出现疲乏倦怠，食欲减退，畏寒肢冷，气短懒言，性欲减退，舌体胖大，脉沉细和尺脉微、弱等，在中医看来都属于相火虚衰。另外，命门相火虚衰，则肾水无火之蒸动，不能上承，亢盛的相火无水的涵养，则更加亢盛。

3激素依赖性患者的临床表现

与引火归原法的适应证相符上文已述，长期口服激素的激素依赖患者一方面有病理性相火过亢，真阴不足的表现;另一方面有生理性相火不足的表现。相火上腾的两种病因在激素依赖性患者身上共存，因此引火归元法的适应证与激素依赖性患者临床表现的中医病机特点相符。

3.1哮喘的遗传性与肾虚临床上哮喘患者往往有家族史，说明有遗传性。现代研究表明，哮喘是有明显家族聚集倾向的多基因遗传病，遗传度为80%，约2/3的哮喘患者有家族遗传病史。肾中内藏先天之元阴元阳，票受父母，既然哮喘的发病机制有遗传因素，中医就不能否认哮喘的发生与肾中之元阴元阳不足有关

3.2从发作时间与自愈年龄看哮喘与肾虚的关系从哮喘的发作时间看，日轻夜重，半夜或凌晨最易发作。半夜或凌晨，是一天中阴气最重的时候，据《内经》“合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也”。而川肾为阴中之阴”，如果肾中元阳不足，在一天中阴气最重的时候，因缺少相火的温煦，人体抵御不过外界的阴气，故哮喘发作。小儿哮喘往往有自愈倾向，当进人15--18岁以后，哮喘发作逐渐减少，有一部分完全消失。在儿童期，由于先天的元阳(相火)不足，影响了其他脏腑的生长发育，体质虚弱，易发生哮喘。天癸至以后，’肾中的元阳元阴充足，五脏六腑都得到充分的温养，体质增强，呼吸平顺，不治而愈若肾中元阳元阴未完全充足，则其他脏腑的功能缺陷未得到完全纠正，故有些患者未能自愈而迁延到成人期。可见，’肾中元阳元阴的充足与否是决定哮喘是否发作，是否痊愈的关键因素。故笔者认为，肾虚为哮喘之本。

3.3肾阳虚与疾的关系历代医家在论述哮喘的病机时，都离不开“痰”这一病理因素。如秦景明在《症因脉治·哮病》中说:“哮病之因，痰饮留伏，结成巢臼，潜伏于内。”可见哮喘的发作与痰密切相关。痰之发生，与诸多脏腑相关，但笔者认为，对哮喘患者来说，根源于命门真火的不足。张景岳《景岳全书》中言:“夫痰即水也，其本在肾。”命门火衰，真火虚衰，则水液失于蒸化，水泛为痰“根本渐充，则痰将不治而自去矣。”(《景岳全书》)虽然中医学有“脾为生疾之源’，之三.性《医学集成》中说:“痰虽生于脾胃，其实由肾阳虚损.I_蒸脾胃，以致脾不纳涎而痰成矣。”因此，笔者总结疾为羞任发病之标，y虚为哮喘发病之本，且以肾阳虚为主故在息注发作期治疗以祛痰为主，在慢性持续期和缓解期则应以补多为主。

4引火归原法

治疗激素依赖性哮喘的方药在治疗激素依赖性哮喘时，要有效地撤减激素同时控制病证复发，中药可以发挥重要作用。哮喘患者，反复发作.久治不愈，证属本虚标实。标为痰，本为肾虚。激素依赖性哮喘的治疗实际上是治疗激素依赖性疾污和治疗哮喘病的综合。上文探索，激素依赖性疾病的中医学病机特点是上有相火亢盛，下有相火虚衰，这与引火归原法的适应证相符。而引火归元法既补肾阳又补肾阴，使肾阴Iz阳俱充足，这更加有助于哮喘的治疗。故笔者从阴阳着眼，水火着手，拟定引火归元、补肾摄纳为治法，自拟太和保元汤方药组成:生熟地、山茱英、五味子、知母、牛膝、巴戟天、从蓉、淫羊蕾、肉桂、甘草、大枣、陈皮、获菩、首蒲、远志。在使用本方时应不拘于原方，每个患者的阴阳盛衰不同，要根据患者的实际情况予以加减若相火亢盛严重者，如颧面升火，烦热易饥，易怒失眠，口干喜冷饮，座疮严重，舌起红刺，尺脉数而有力等，则适当减少方中的温阳药，酌情加薄荷、地骨皮、丹皮、黄柏、金银花、蒲公英等;命火虚衰明显者，如畏寒甚，手及膝以下常不温暖，嗜眠，脉沉细，舌色淡或嫩红，可加附子、补骨脂、仙茅、鹿角霜等;咳喘明显者加麻黄、杏仁、白果、款冬花、紫苑、川贝、桑白皮、草蔚子等;气虚明显者加党参、黄蔑;阴虚明显者加麦冬、石解、沙参。方中生熟地、山茱英、五味子补肝肾之阴以敛上腾之相火;巴戟天、从蓉、淫羊霍温煦命火而不燥烈，少加肉桂同气相求，以引火归原，使命火得补，肾水有命火之蒸腾而上承;牛膝可以补肾，也可引火下行;知母可以滋阴清热;营蒲、远志、获菩交通心肾，水升火降，既助于火归命门，又有助于上清浮热，另外兼有化痰之作用，可解除哮喘的“伏痰”、“宿根”;常服激素，恐胃勃膜受损，运药无力，予甘草、大枣、陈皮扶脾胃以助运化。本方既温补了命火而不加重邪火，既解除了邪火而不加重命火的虚衰，保住了人体的元阳元阴，最终使人体阴阳平衡，太和充溢，百体安舒，故取名“太和保元汤”。总之，重视整体观念和辨证论治，运用中医理论辨证治疗激素依赖性哮喘可弥补西医治疗的不足。经过多年的临床实践发现，运用引火归原法治疗本病，有助于患者撤减口服激素，但需熟练掌握所用药物的味数及用量，方能达到预期之效。

5参考立献

[1]钟南山.支气管哮喘--基础与临床[M].{H}北京:人民卫生出版社,2006.725.

[2]中国中医研究院.中医大辞典[M].{H}北京:人民卫生出版社,2010.395.