腰椎间盘突出症的中医分型及非手术治疗

腰椎间盘突出症是骨科临床常见病，治疗方法虽多，但概而言之，不外乎是非手术治疗和手术治疗两大类，笔者综合近年来有关文献报道，对本病的中医分型和非手术治疗进展加以概述。1 中医分型对腰椎间盘突出症中医分型论证的报道较多，归纳有以下几类：①按病变过程，将本症分为3证8型[1]，即实证(急性炎性水肿高峰期)有：行痹型、瘀血阻滞型、湿热下注型和寒邪凝滞型，虚实夹杂证(炎性水肿刺激消失仅为间盘突出压迫)有：气虚血瘀型，风寒湿痹型，虚证(恢复期，此为残余椎间盘压迫刺激症)有：气血亏虚筋脉失养型、肾虚型。②按不同病因。将腰椎间盘突出证分为3证6型[2]：亦即气滞血瘀证包括瘀阻偏重型和血瘀生热型，虚损劳伤证包括元气偏虚型和肝肾偏虚型，寒凝湿滞证包括寒凝偏重型和湿滞偏重型。从本病分型看，以上两者分型可谓详细，但学习掌握较难。③根据临床表现和体质差异分型[3]：急性期、缓解期、康复期分期治疗。④将CT分型与中医辩证分析结合[4]，认为气滞血瘀型以偏侧突为主，风寒湿滞型以中央突出为主，湿热痰滞型无明差别，但常伴有髓核钙化，小关节增生，肝肾亏虚型则为突出的椎间盘块影CT值偏高或钙化。这种结合椎间盘突出位置及增生钙化情况分型较有特色，亦易于学习掌握。2 非手术治疗2.1 中药汤剂治疗:中药汤剂治疗有内服和外用之分。2.1.1 中药内服治疗腰椎间盘突出症:中药内服具有活血止痛，补益肝肾，温经通督的作用，可减轻炎性反应程度，缩短炎症期和减轻结缔组织的形成，促进变性神经纤维的恢复，减轻瘢痕化及瘢痕对神经组织的挤压，以达到缓解疼痛的目的。可分为：①按中医辩证分型多方治疗。如谈雷[5]用通督活血汤加减、炮甲汤、舒筋活血汤、炮甲汤合舒筋活血汤治疗本症分别属虚损型、瘀滞型、劳损型、混合型取得较好疗效。②以一方为主随证加减，肖宗苗[6]以独活寄生汤为基本方，气血不足加炙黄芪，疼痛较甚的，初期患者加桃仁、红花，病程较长者加威灵仙、地鳖虫、穿山甲，配合骨盆牵引手法按摩治疗。张姚萍、周军[7]以自拟通痹止前汤(牛膝15g、木瓜6g、独活6g、秦艽9g、桑寄生15g、白芍10g、当归10g、桂枝5g、细辛3g、杜仲15g)为基本方随证加减治疗腰椎间盘突出症61例，有效率为96.6%。2.1.2 中药热熨外贴:中药热熨外贴治疗腰椎间盘突出症，具有温阳益肾，疏散风寒，活血化瘀，通络止痛之功，可使面部肌肉与韧带的紧张状态得以解除，腰椎间盘压力降低，使突出的髓核有逐渐纳还之可能，加之活血化瘀药物的运用，使得局部血运改善，神经根水肿逐渐缓解。张春冬、张耕应用自拟的中药骨康宁3号方[8]：独活15g、元胡15g、牛旁子10g、威灵仙20g、防风10g、桂枝10g、山茱萸10g、穿山甲5g、杜仲15g、当归10g、鸡血藤20g、骨碎补20g，用纱布包装封口，800ml水浸透后，煎煮30min取出，置患处敷，有效率88.8%。曹永明、曹靖宗等[9]：在内服固肾活络汤的同时，局部外贴仲景神贴，仲景神贴由红花10g，马钱子、乌蛇、酒大黄各50g，生乳香、生没药、生川乌、生南星、骨碎补各30g，独活、透骨草、川芎、全蝎、土元、血竭各20g，广丹100g、松香200g、冰片25g、芝麻油2.5kg熬制成膏，分切压平，每5g切成直径4㎝、厚0.3㎝的圆形，放置麝香壮骨膏上，用时贴敷患处及相关穴位，7天换药一次至痊愈。该法治疗腰椎间盘突出症120例，临床治愈率为80%，总有效率100%。2.2 牵引手法治疗:牵引手法治疗腰椎间盘突出症，有学者[10]认为其机理在于：①可拉宽椎间隙，增加椎管内容积;②可松解神经根粘连，使突出物还纳或移位;③可纠正脊柱关节紊乱，恢复其正常的生理平衡;④可放松脊旁肌肉，改善受压组织的血液供应，因而达到治疗目的。通过改变牵引角度进行观察对比[11]，发现仰卧位，L5/s1突出者以30度角牵引，L4/5突出者以15度角牵引，L3/4以0度(水平)牵引，疗效较好。采用双侧不等重量牵引治疗本病[12]，一般健侧或症状轻侧牵引重量为患者体重的14，病侧或症状重的一侧牵引重量再按患者体重增加110，可提高疗效。近年来，不少学者用特制牵引床治疗提高疗效。如梁振安、祁丽等[13]自行研制的多功能治疗床辅以按摩、电热进行仰卧牵引治疗。张滑源[14]运用电牵引结合在过伸或过屈牵引时，配合弹性掀压复位手法整复治疗本病。余作取、冯志听[15]采用“长弓”牌微电脑控制三维牵引床快速牵引，结合中药外敷，配合弹力腰围等辅助治疗腰椎间盘突出症，总有效率94.3%。其共同特点是：增强牵引力量，改变牵引角度，以增大椎间隙，增加椎间盘内负压，有利于髓核回纳，配合手法等松懈神经根粘连，以达提高疗效之目的。也有学者报告重手法会加重神经粘连，因而不主张长期牵引重手法治疗。吴国平、武长林等[16]从92例腰椎间盘突出症手术中，发现5例受累神经根异常水肿粘连，其病史5例患者均有反复多次重手法按摩治疗史。蒋会平、王泽强等[17]对术中25例严重神经根粘连的患者进行回顾性查询，发现均有重手法治疗史，并提出重手法按摩引起粘连是增加手术难度，影响腰椎间盘摘除术后疗效的重要原因。2.3 针灸治疗：针灸治疗本病多配用其他方法同时使用。张永生[18]运用针刺配合拔罐治疗本病，取以大肠俞、白环俞为主穴，L4/5椎间盘突出则主穴取气海、关元俞，配以三阴交、中缪。张增田、张庆占[19]采用正骨手法加蟒针：腰俞通命门，白环俞通环跳，承扶通浮郄，委中通承山穴治疗本症，总有效率100%。手法多以强刺激、泻法为主。2.4 封闭治疗：采用封闭治疗腰椎间盘突出症近几年多有报道，封闭液的药物组成多数学者常以局麻药(利多卡因)、激素类(确尖缩松-A)、能量合剂与神经营养药。也有少数学者用中药制剂脉络宁和激素组成的封闭液[20]，较有特色。封闭有以下几类：①硬膜外腔封闭和骶管封闭[21]：对运动和感觉神经都有较好的阻滞作用，且使血管扩张，并借以封闭液起到液体剥离作用，使椎间盘与神经根及硬膜腔粘连分离。②椎间孔及椎旁封闭治疗[22]，药物直达病所，用量小，无椎管内感染及损伤，比较安全有较。另外，还有穴位封闭，单纯麻醉下推拿，硬膜外腔滴注等治疗方法。2.5 微创介入治疗：腰椎间盘突出症的微创介入治疗，是国内近年来推广的新技术，它属于非开放性治疗方法，主要包括化学溶解和超氧消融术三种，共同优势是创伤小，不扰乱脊柱稳定性，后遗症少，手术简单，容易掌握和操作，安全系数大，住院时间短，费用开支少。因其用于临床时间短，其运用价值尚在争议，但只要严格掌握好各自适应症，确实可收到很好疗效。2.5.1 化学溶解术：髓核化学溶解疗法是经皮穿刺技术将胶原溶解酶注入病变髓核内，使髓核的主要成分蛋白多糖解聚，降低椎间盘内压力，解除对神经根的压迫，达到消除或缓解临床症状的效果。胶原酶注射部位分类[26]：盘内注射、盘外注射和硬膜外间隙置管注射治疗。进针途径传统的是在电视X线监视下，后侧方进针;也有采用经骶管[27]和经椎板外切迹入路[28]，认为较后侧方入路有如下优点：不需要特殊设备，无需X线监视，进路短，操作简单，安全性强。有学者对药物剂量进行研究[29]认为：人体有效剂量以400u～600u/每椎间盘为宜。2.5.2 超氧刀消融术：超氧刀消溶术和传统手术以及其他物理介入治疗有很大不同，主要作用于髓核突出物，对其他组织无影响，因而该技术被誉为“绿色疗法”。该技术是在C臂机引导下精确定位，通过一直径0.5毫米的穿刺针进入椎间盘后，注入浓度精确的超氧到病灶，利用超氧极强的氧化能力，迅速氧化髓核组织内的蛋白多糖及破坏髓核细胞，使蛋白多糖功能丧失，细胞产生的蛋白多糖减少，髓核组织渗透压不能维持，导致水分丧失而萎缩，从而迅速降低椎间盘内压力，且消除突出物之化学刺激性和免疫源性[30]，从根本上解除对神经根的压迫，达到治疗目的。孙刚、陈秀椿等[31]采用经皮腰椎间盘穿刺内注射浓度为45～53mg/L的医用臭氧，治疗本病262例，结果显效45.5%，有效46.8%，总有效率为92.3%。腰椎间盘突出症的非手术治疗方法繁多，不少学者在各方面作了不少有益探索，确实提高了疗效，但本病在临床分型上至今未能统一规范，对本病的疗效评价亦无统一可靠的标准，让临床医生客观地评价各种治疗方法的效果增加了难度。相信在广大同道的共同努力下，对该病的研究将会更加深入。【参考文献】[1] 龙智铨.中医药辩证治疗腰椎间盘突出症93例报告.中医正骨，1996，8(3)：21-22[2] 黄锦芳，郭团年，赖选魁.腰椎间盘突出症分型治疗研究.中国骨伤，1998，11(3)：45-47[3] 吴运定，施维智.椎间盘突出症的中医辩证施治.中国骨伤，1993，6(4)：11-12[4] 彭晓惠，李旋歌，吴玉改.100例腰椎间盘突出症的CT表现与中医证型分析.中国骨伤，1992，8(4)：34-35[5] 谈雷.腰椎间盘突出症的中医治疗.中国骨伤，1992，5(2)：14[6] 肖宗苗.独活寄生汤加减治疗腰椎间盘突出症.中医正骨，1997，9(3)：50[7] 张姚萍，周军.通痹止痛汤加减治疗腰椎间盘突出症疗效观察.中医正骨，2000，12(6)：41-42[8] 张春冬，张耕.中药外敷治疗腰椎间盘突出症.中医外治杂志，2003，12(5)：8-9[9] 曹永明，曹靖宗，柳嘉等.中药外贴内服治疗腰椎间盘突出症120例临床观察.中医外治杂志，2004，13(1)：8[10] 张俊，鲍铁同，张春健等.牵引压弹斜板三步治疗腰椎间盘突出症临床观察原理分析.中医正骨，1995，7(5)：6-7[11] 刘峰，潘晓红.不同程度牵引治疗腰椎间盘突出症354例.中医正骨，1998，11(1)：31-32[12] 李洁三，张惠珠，李毅嵩.双侧重牵引法治疗腰椎间盘突出症81例报告.中医正骨，2000，12(6)：40[13] 梁振安，祁丽，李平津，等.多功能治疗床治疗腰椎间盘突出症临床疗效观察.颈腰痛杂志，1995，16(3)：143-144[14] 张渭源.电动牵引结合手法整复治疗腰椎间盘突出症97例.上海中医药杂志，1998，(8)：23[15] 余作取，冯志听.三维多功能牵引治疗腰椎间盘突出症.中国骨伤，2000，13(5)：284[16] 吴国平，武长林，张乃仁，等.腰椎间盘突出症重手法按摩后神经根水肿粘连.颈腰痛杂志，1995，16(2)：86-87[17] 蒋会平，王泽强，吴健华，等.从腰椎间盘手术认识重手法推拿利弊.颈腰痛杂志，1995，16(2)：101-102[18] 张永生.针刺拔罐治疗腰椎间盘突出症383例疗效分析.中国针灸，1993，13(5)：17[19] 张增田，张庆占.正骨加蟒针治疗腰椎间盘突出症57例疗效观察.颈腰痛杂志，1995，16(2)：97-98[20] 张世民，支满霞，苗艳玲，等.脉络宁硬腰膜外注射治疗急性腰椎间盘突出症临床观察及初步动物试验.中医正骨，1995，7(5)：15[21] 苏再发，苏元波.康灵克通骶封治疗腰椎间盘突出症.颈腰痛杂志，1995，16(2)：92-93[22] 周旭，朱桂枝，赵新玲.椎间孔封闭治疗腰椎间盘突出症.中医正骨，2000，12(9)：50[23] 张荣环，李永强，宋永胜，等.注射用胶原酶治疗腰椎间盘突出症.中国骨伤，2000，13(5)：286-287[24] 谢南方，郭春慧.经皮骶管胶原酶介入加中药治疗腰椎间盘突出症.中医正骨，2000，12(9)：52[25] 李玉建.经椎板外切迹入路胶原酶注射溶核术治疗腰椎间盘突出症.中医正骨，2000，12(6)：28[26] 金星，杨春生，宋今词，等.不同剂量胶原酶治疗腰椎间盘突出症的疗效观察.中国骨伤，2000，13(3)：155-156[27] 俞志坚，何晓峰，等.臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症.中国疼痛医学杂志，2005，11(5)：320[28] 孙刚，陈秀椿，孟显举，等.臭氧髓核消溶术治疗腰椎间盘突出症.中国医学指南，2008，6(19)：102-103