不同中医证型精索静脉曲张性不育症中西医治疗选择初探

精索静脉曲张(varicocele , VC)可影响男性精液质量，是导致男性不育的重要病理因素，在男性人群中发病率为，5%一20%，男性不育中VC发病率 25%一40%[1]。现代医学对VC导致的男性不育主要通过手术治疗结扎精索内静脉，但各种诊疗指南对于 VC手术指征尚无统一标准，循证医学也表明VC严重程度不能反映男性精液质量受损情况[2]。目前国内外对于VC伴男性不育患者建议早期手术治疗，以免进一步损害男性生育力[3]。但手术治疗并非能使所有VC患者精液质量有所改善，因此有些患者不愿接受手术治疗而选择中医治疗。现代中医根据基本理论对VC辨证分型，认为VC属肾虚血癖，肾虚为本，血疲为标，亦有将VC分为湿热疲阻、血窟络阻等，但治疗效果因人而异[4]。因此，本研究通过观察中、西医两种治疗方法对不同中医证型VC伴有少、弱精症男性不育患者的疗效，探讨治疗VC性男性不育的最佳治疗选择。

资料与方法

1诊断标准 不育症:与女方同居>1年，有正常性生活，未采取任何避孕措施未使女方怀孕，且女方生育能力检查正常。少、弱精症:精子浓度<20 x 106/mL，且a级精子比例<25%，或a+b级精子比例<50%[5]. VC超声诊断标准:即精索内静脉直径>2 mm或存在静脉返流[6]。

2中医辨证标准参照文献[7]标准。(1 )湿热疲阻证:身热口渴，头身肢体沉重刺痛，小便不利，便塘不爽，舌质紫红，苔黄而腻，脉滑数或涩等。(2)肾虚血疲证:畏寒肢冷，腰膝酸痛，会阴部、外生殖器区、下腹部、耻骨上区、腰骸及肛门周围等部位坠胀或疼痛，舌淡、苔薄白或舌质黯、有疲点癖斑，脉沉迟或脉弦、涩等。(3)血疲络阻证:聚丸坠胀疼痛，或少腹胀痛，经久不愈，或见紫斑、肿块，或出血色暗，腰膝酸软，四肢欠温，头晕耳鸣，夜尿增多，舌紫或有斑点，苔白，脉弱而涩等。

3纳人及排除标准纳人标准:(1)符合上述标准;(2)年龄22 -45岁男性;(3)人组前2周内未服用各类改善精液质量的药物;(4)签署知情同意书。排除标准:(1 )恶性肿瘤患者正接受放疗、化疗者;(2) 其他致男性不育因素，如成人双侧隐肇、小肇丸症、生殖道感染、抗精子抗体、染色体异常等;(3)患有急性疾病、严重慢性疾病者。

4一般资料选择2010年9月一-2011年2月至上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科男性专科就诊的120例VC伴少、弱精症男性不育患者。中医辨证为湿热疲阻证、肾虚血察证和血疲络阻证各40 例，采用区组随机化分组法分为湿热癖阻中医治疗组 (A组)、湿热疲阻手术组(B组)、肾虚血疲中医治疗组(C组)、肾虚血疲手术组(D组)、血疲络阻中医治疗组(E组)、血癖络阻手术组(F组)，每组20例，年龄22 --39岁，病程1一6年。各组患者治疗前年龄、病程、彩色多普勒超声检查精索内静脉内径(表1)、精液常规分析、精浆生化检查及性激素等比较，差异均无统计学意义沪> 0. 05)。

5治疗方法

本研究采用随机、开放、对照试验设计。A组患者口服血府逐疲胶囊(天津宏仁堂药业有限公司，批号:20100818，每粒0. 4 g，每次6粒，每天2次)及草薛分清丸(上海雷允上封洪制药有限公司，批号:20100821，每20粒1g，每次6一9g，每天 2次);C组患者口服血府逐癖胶囊(用量同前)和巴戟胶囊(重庆希尔安药业有限公司，批号:20100817, 每粒0. 45 g，每次3粒，每天3次);E组患者口服血府逐癖胶囊(用量同前)。药物治疗均以3个月为1 个疗程，共治疗2个疗程。B ,D ,F组均由同一位经验丰富的医生行精索内静脉显微结扎术治疗。

6实验室检测所有患者均接受24周的治疗观察，各组分别于治疗第4,8,12,16,20,24周末复诊，进行各项生育力检查，并比较治疗前与治疗第24 周后的各项指标变化。

6.1精液常规分析所有患者均通过手淫取精，禁欲时间为3一7天。标本经37℃水浴充分液化，按照《人类精液及精子一宫颈勃液相互作用实验室检验手册》(第4版)侧所列方法进行计算机辅助精液分析(computer aided semen analysis，CASA)，包括精液量、pH值、精子浓度、精子活力(a级精子比例、a+b级精子比例)、精子活率等。每份标本检测均经过2位检验员校核。

6. 2精浆生化检查精浆生化指标检测使用精浆一葡糖普酶检测试剂盒(南京欣迪生物药业工程有限公司，批号:20110801)进行精浆。一中性糖昔酶 (neutral alpha-1 ,4-glucosidase, NAG)活性检测，间苯二酚显色法检测精浆果糖水平。

6. 3血清性激素5项测定抽取受试者肘部静脉血3 mL，使用罗氏诊断有限公司生产的电化学发光仪(型号:2229)及罗氏公司提供的检测试剂测定泌乳素(PRL)、睾酮(T)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素 (LH)及雌二醇(E2)共5项指标。 7厅效判定标准以治疗前和治疗后最后一次精液常规分析比较结果进行疗效判定。治愈:精液分析中精子浓度>20 x 106/m L, a + b级精子比例> 50%或a级精子比例>25%或治疗期间配偶怀孕;显效:未达到治愈标准，精子浓度提高>50%,a+b级精子比例提高>50%或a级精子比例提高>50;有效:未达到显效标准，精子浓度提高>25%一50 % , a+b级精子比例提高>25%一50%或a级精子比例提高>25%一50;无效:精子浓度提高<25%,a+b 级精子比例提高<25%或a级精子比例提高 <25%[8]。统计学方法应用SPSS 16. 0统计软件进行数据分析。两组病程、疗效比较采用Wilcoxon秩和检验;两组总有效率的比较采用确切概率计算;组内前后比较用符号秩和检验。计量资料以X士S表示，两两比较采用t检验。P < 0. 05为差异有统计学意义。

结果

1各组患者治疗24周后临床疗效比较(表2) 治疗24周后，A,E组患者总有效率明显低于其他各组，差异有统计学意义(P< 0. 01 )。治疗期间共有18 例患者配偶怀孕，其中A组1例(5%),B组3例 (15%),C组4例(20%}，D组5例(25% )，E组 1例(5%),F组4例(20% )。

2各组患者治疗前后精子浓度、a级精子比例、 a+b级精子比例和精子活率比较(表3 ,4)治疗 24周后，B,C,D,F组精子浓度、a级精子比例、 a+b级精子比例及精子活率均较本组治疗前明显提高，差异有统计学意义(p< 0. 01);A,E组患者治疗前后比较，差异无统计学意义(P >0.05)。相同中医证型组间治疗前后精液常规指标提高百分率比较，B组显著优于A组沪< 0. 01);F组显著优于E 组(P< 0.01); C, D组比较，差异无统计学意义(P>0. 05)。

3各组患者治疗前后精浆生化指标比较(表5) 治疗24周后，B,C,D,F组患者精浆果糖密度和NAG 均较本组治疗前明显提高，差异有统计学意义(P< 0. 05 ,P <0.01 ) ,A,E组治疗前后比较，差异无统计学意义(P> 0. 05)。相同中医证型组间治疗前后精浆果糖密度和NAG差值比较，B组显著优于A组(P< 0.01),F组显著优于E组(P<0.01),C,D组比较，差异无统计学意义(P > 0. 05)。

4各组患者治疗前后血清性激素5项比较(表 6)各组患者治疗前后PRL、T、FSH , LH及E2比较，差异均无统计学意义(p> 0. 05)。讨论 VC主要发生于青年男性患者，由于静脉回流受阻或瓣膜失效、血液返流等异常因素，导致精索静脉的伸长、扩张及迂曲，阴囊温度升高、局部血液微循环改变以及氧化应激等多种病理因素的存在，影响男性精液质量，被认为是导致男性不育症的重要病因之一[9]。西医对VC导致男性不育主要通过早期手术治疗，从而减少VC对男性生育力的进一步损伤。中医则通过辨证分型进行病因及症状的治疗，多认为VC 属肾虚血疲、癖痰互结、湿热下注、肝寒气虚、湿热血癖、寒凝血癖等，其辨证分型种类较多，治疗效果亦因人 而异。

本研究比较中医和西医治疗VC伴有少、弱精症男性不育患者的疗效，对于寻找VC男性不育的最佳治疗方法具有重要意义。 VC以血疲阻滞为患，但其病机又有气虚血疲、气滞血癖及湿热阻滞等不同，必须辨证论治后才有良效。中成药较之汤药有很好的依从性，容易使患者接受。本研究使用的中成药为[10]: (1)血府逐疲胶囊，取方于血府逐寮汤。药物以活血化癖为主，并有理气止痛的功效，不仅用于血疲阻滞为主的 VC患者，临床上治疗各种中医证型VC往往以血府逐疲汤为主并辅以其他中成药。(2)草薛分清丸是由粉草薛、石营蒲、甘草、乌药和炒益智仁5味中药制成的水丸剂。对湿热癖阻型 VC具有分清化浊、温肾利湿之功效，用于伴有肾不化气、清浊不分、小便频数、时下白浊等病症。(3)巴戟胶囊是由巴戟天、肉从蓉、何首乌、淫羊蕾等16味中药制备而成的复方制剂，对于肾虚血癖型VC患者具有补肾壮腰、固精止遗等功效，可用于肾阳不足，命门火衰而致的神疲不振、阳屡不举或腰膝酸软等病症。 本研究结果显示，治疗24周后，各手术治疗组及肾虚血痛证中医治疗组生育力改善明显;湿热疲阻及血癖络阻证中医治疗组配偶怀孕情况及治疗总有效率均较差。通过显微镜下结扎曲张病变的精索内静脉，消除局部血液癖积、NO过度增加及肇丸超微结构的恶化[11]，从而改善翠丸生精功能，有效提高男性生育力，这与Mendez-Gallart R等[12]研究结果一致。中医关于VC的发病机制有多种学说[4,7]。肾虚血疲证 VC患者中医治疗效果较佳，主要依据“肾藏精，主生殖”的理论，以温补肾阳固本以及活血化癖为治疗原则碑。

湿热疲阻、血癖络阻证VC患者治疗效果不佳， VC的发生可能只是局部病发灶表现为湿热、络阻。此类患者病因可能为肝脾亏虚或气滞血痪，治疗时未能对其治疗，所以患者生育力改善并不明显。 精浆主要由附睾、精囊及前列腺等附属性腺所分泌的各种生物活性物质所构成，对于维持精子生理功能具有重要意义，在一定程度上反映男性精液质量。 VC时由于各种病理因素的存在，导致附属性腺功能受损。精浆中NAG主要由附翠上皮细胞分泌，是反映附睾功能的指标之一，精子通过附睾后才能获得运动能力、精卵识别及受精能力。NAG通过催化精子的糖原降解，为精子基本代谢、成熟、获能、运动和受精提供重要能源[13].有研究表明，NAG活性与精子活力、活动率显著正相关，任何导致附睾功能受损或NAG 活性减低，通过活性氧损伤和凋亡等机制影响精子存活都可导致精液质量下降[14]。血液葡萄糖在精囊处经酶促反应转变成精浆果糖，通过糖酵解和线粒体呼吸作用产生ATP，是精子代谢和活动提供能量的重要来源。果糖水平作为精睾分泌功能的重要标志物之一，其与精液质量亦呈正相关[15]。因此，通过提高精浆NAG活性及果糖密度可能是改善精液质量的原因之一。本研究各手术治疗组及肾虚血痪证中医治疗组患者在治疗24周后精浆果糖密度和NAG活性明显改善，提示男性精液质量提高，与Vivas-Acevedo G 等的研究结果相符。中医学理论认为VC发病机制为肾虚血疲，肾虚为本，血窟为标。肾为先天之本，人体的遗传信息通过肾所藏的先天之精传给子代，从而决定了人体的生长发育。先天享赋不足，肾气亏虚，是VC不育症发生的根本原因[17]。中医治疗肾虚血疲证VC不育患者，不仅巩固肾之先天之本，解除发病原因，同时治疗血疲之标，有效改善生殖性腺功能，达到最好的治疗效果。

目前对于VC治疗前后性激素变化的研究，国内外还存在争议。下anrikut C等[18]认为VC可能会损伤睾丸间质细胞，导致睾丸分泌梁酮含量下降，通过负反馈作用于垂体，引起性腺轴紊乱，使垂体分泌的 FS日、LH升高，手术治疗可明显改善VC患者性激素指标。Ozden C及Rodriguez Pena M等[19,20]则认为VC不育患者治疗前后FSH/LH和T无明显变化。本研究发现各组治疗前后性激素5项比较，差异均无统计学意义，分析可能原因有:(1)各组VC男性不育患者均较为年轻，由于肇丸间质细胞具有较强代偿功能，使外周血性激素水平未发生明显变化，治疗后肇丸微环境得到改善，但仍处在正常范围值内。(2)VC对于睾丸微环境的损伤可能首先通过降低睾丸分泌雄激素受体浓度水平，尚未引起翠酮水平异常。(3)患者睾丸局部内睾酮浓度水平可能已发生异常，但导致外周血性激素水平异常需较长时间，现尚未引起外周血性激素浓度异常。

综上所述，对于VC伴少、弱精症男性不育患者，精索内静脉显微结扎术可有效改善精液质量及精浆生化水平，提高男性生育力。肾虚血痪证通过中医治疗同样可取得较理想的治疗效果。因此，对于肾虚血癖证VC男性不育患者不愿手术治疗可尝试选择中医治疗。本研究还存在一定局限性，需大样本、多中心进一步研究证实。

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