顽固性高血压中西医结合治疗疗效分析

顽固性高血压也称为难治性高血压，是一种特殊的临床类型高血压。 2003 年美国高血压预防、检测、评估与治疗全国联合委员会第7 次报告(JNC 7)对顽固性高血压诊断标准做出明确规定：当使用包括1种利尿剂在内的、足够而合理的3 种抗高血压药物治疗，且所用的3 种药物已达到最大剂量，但血压仍未控制到140/90mmHg 以下目标血压者应为顽固性高血压。此外，对于老年单纯性收缩期高血压患者，如果经过足够剂量3 种抗高血压药物治疗后，其收缩压仍未降到160mmHg以下者，也称为顽固性高血压[1]。目前，中国医师协会高血压专家委员会推荐采用此标准诊断顽固性高血压。难治的原因包括许多因素，如患者的顺从性，用药不当，血容量过多及继发性高血压等。自2007-2009年12月，对我院内科病房收治的72例顽固性高血压患者，我们采用中西医结合治疗的方法，获得了满意的疗效。现报道如下。1 临床资料1.1 一般资料:临床随机分为治疗组和对照组，其中治疗组36例患者中，男19例，女17例，年龄31-67岁，平均56岁。对照组36例患者中，男21例，女15例，年龄29-70岁，患者均有原发或激发高血压病病史，病史在2年-33年，平均9年。原发性高血压病26例，其中2级22例，3级4例;继发性高血压病46例，其中继发于糖尿病30例，继发于肾病16例。住院前都有大量或不规则服用过三种以上降压药物一个月，都属于顽固性高血压病诊断标准患者。所用药物，治疗组选用中药基础方配合西药阿司匹林肠溶片、他汀类或贝特类降脂药、利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等。对照组单用西药口服降压。其中收缩压140-220mmHg，舒张压95-130mmHg。症见：头晕、头痛，眼球胀痛，颜面、手足麻木，郁胀;胸闷，胸痛，口唇轻度紫绀，心烦急躁，失眠多梦、记忆力减退;腰膝酸软、自汗、夜尿多;面色晄白、畏寒肢冷、便溏、恶心、不思饮食。舌质暗淡、紫或淡，舌苔黄燥或白腻，脉弦数或沉缓。入院时均检查胆固醇3.1-7.9mmol/L，甘油三酯1.1-3.8mmol/L，低密度脂蛋白2.9-8.0mmol/L,高密度脂蛋白0.62-2.1mmol/L，心电图异常60例。糖尿病查血糖、眼底、四肢肌电图，肾病查24小时尿蛋白定量、血、尿微球蛋白、肌酐、尿素氮、电解质等。1.2 治疗方法:基础方选用：钩藤15-30g，夏枯草25-30g，石决明30g，赤芍15-20g，丹皮10-15g，川芎12g，山楂30g，地龙15g，川牛膝15-30g，泽泻30g，茯苓30g，生大黄(后下)9g，枳实10g，川厚朴10g。两次水煎，共取汁300-400ml，每日1剂，分2-3次口服。药物加减：肝肾阴虚、肝阳上亢者，加圣地30g;脾肾阳虚者，去生大黄，加制附子9g，白僵蚕12g;心脾两虚者去赤芍、丹皮、加太子参12g，白术15g;血脉瘀阻型加葛根30g，丹参30g。西药治疗：除继发性高血压积极治疗原发病外，均采用钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物，口服每天2-3次。不静脉点滴降压药物及扩血管药物，血压下降者，酌减用量。治疗期间：(1)限盐，每日每人摄盐量控制在6克以下;(2)减肥;(3)戒烟酒;(4)鼓励患者以散步、骑自行车和慢跑为锻炼方式;(5)松弛疗法包括气功、太极拳、静养等。另外，注意消除患者紧张情绪，保持良好心境，大便通畅，睡眠良好。2 药物疗效评定标准[2]2.1 降压疗效评定标准2.1.1 显效:①舒张压下降1.3kpa(10mmHg)以上，并达到正常范围;②舒张压虽未降至正常，但已下降2.7kPa(20mmHg)或以上。需具备其中一项。2.1.2 有效:①舒张压下降不及1.3kpa(10mmHg)，但已达到正常范围;②舒张压较治疗前下降1.3～2.5kpa(10～19mmHg)，但未达到正常范围;③收缩压较治疗前下降4kPa (30mmHg以上，需具备其中一项。2.1.3 无效 未达到以上标准者。2.2 症状疗效评定标准:主要症状包括头痛、眩晕、心悸、耳鸣、失眠、烦躁、腰酸腿软等。2.2.1 显效:上述症状消失。2.2.2 有效:上述症状减轻。2.2.3 无效:上述症状无变化。2.2 治疗结果2.2.1 用药15天一个疗程，随访6个月。治疗组显效27例。占75%，其中原发性高血压13例，糖尿病继发8例，肾病继发6例;有效7例，皆为糖尿病继发，占19.3%;无效2例，为肾病继发，占5.7%;对照组显效18例，占50%，其中原发性高血压10例，糖尿病继发3例，肾病继发5例;有效10例，占27.8%;无效8例，占22%。2.2.2 治疗后的血压情况:治疗组 胆固醇2.8-6.7mmol/L，甘油三脂0.27-2.88mmol/L,低密度脂蛋白1.6-6.8mmol/L，高密度脂蛋白0.71-3.0mmol/L，心电图异常例数降至17例，其中肾病，糖尿病患者的原发病也有不同程度的改善。对照组治疗前后血脂、异常心电图及原发病改善不明显，随访6个月的血压复升率对照组明显高于治疗组。3 讨论高血压病是心、肺、肾等脏器损害的最常见和最主要的危险因素，是加重和加速心脑血管病发展的诱因，并可使病情明显恶化，影响预后。高血压病在中医方面属于“眩晕”“头痛”范畴。《内经》曰“诸风掉眩，皆属于肝”，朱丹溪曰：“无痰不作眩”。中医认为气机的升降出入乃脏腑功能活动的主要表现，清升浊降，脏腑机能正常;反之，浊阴上逆，脏腑功能紊乱。可能高血压病与机体阴阳平衡失调。气血不和。气机紊乱，导致肝阳上亢、肝风内动、浊阴上逆，是此病发病的主要因素。根据治疗结果，中西医结合治疗原发高血压病的疗效好，13例全部显效。分析原因，在院外没有获得良好的疗效，可能与此类病人的病程较长，对常用西药降压剂产生不同程度的耐药性;或病人治疗心切，频繁换药及不规则用药等关系密切。继发性高血压病没有获得理想的疗效，主要与原发病的轻重、控制的程度有直接的关系，即在积极控制高血压的同时，对原发病的治疗相当重要。继发性高血压并多属肝阳挟痰浊上扰型。此型病人多有“淤血”征象，血脂偏高，收缩压、舒张压明显高于正常值，一日内波动范围小，一般降压药物治疗效果欠佳。基础方选用大量平肝潜阳、凉血活血、化痰祛瘀之品，主要适用于肝阳上亢之高血压，佐以利尿通腑之剂，主要是针对高血压容量、高度水肿及氮质血症。中西医结合治疗顽固性高血压病的基础方选，主要是根据征型，灵活加减应用，一是针对病因、切中病机、治病求本;二是辨病与辨证相结合，做到标本兼治。[3]夏枯草、钩藤、石决明、地龙性寒，能清肝热、平肝阳。其中石决明善清肝火、镇肝潜阳，为平肝潜阳之要药。钩藤内含钩藤碱，具有抑制血管运动中枢，扩张周围血管使血压下降作用;广地龙热浸剂，夏枯草的茎、叶及金钱草均有降压作用。赤芍、丹皮、山楂、川芎活血散瘀，丹皮煎剂具有明显降压作用，赤芍具有直接扩张冠状血管作用，山楂具有一定的降低血脂及血压作用。川芎能使血管外周阻力降低，血压下降。生大黄苦寒入胃、肝经，具有攻积导滞、泻火凉血，逐瘀通经之功。生大黄能泻除体内的燥热积滞，使腑气畅通，火邪从大便而去;药用大黄及掌叶浸剂皆有降低血压的作用。川牛膝引火下行，泽泻、茯苓能利尿，适用于高血容量，高血压病及肾病高度水肿的病人。泽泻又降低胆固醇、抗动脉硬化、扩冠作用。枳实、川朴健脾和胃，以固护后天，并助生大黄通腑导滞。以上诸药功效协同，共同发挥了降低血压、血脂，扩张血管，利尿等作用，相较于单纯运用降压药起到了良好的降压效果。4 结论中西医结合治疗顽固性高血压，降压疗效显著,并能长期稳定血压,远期疗效优于对照组。【参考文献】[1] 刘国安.《高血压病的诊疗研究进展》. 《中华实用中西医杂志》,2007(10)[2] 陈小虎,宁澄.《中西医结合治疗高血压病概述》. 2009(3)[3] 万艳丽.《补益肝肾配合西药治疗高血压》. 《陕西中医药》,2007,28(2)