中西医结合治疗小儿肺炎支原体感染后咳嗽疗效观察

近年来小儿肺炎支原体感染发病率呈上升趋势,其感染后主要表现为咳嗽,具有症状轻重不一、病程长、病情易反复等临床特点。部分患儿咳嗽剧烈,经久不愈9严重影响了患儿的日常生活,也影响了小儿的生长发育。笔者2010年1月—2012年2月应用中西医结合方法治疗本病,取得了满意的疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2O2例患儿均为上述时期我院门诊收治,随机分为2组:治疗组112例,男45例,女67例;年龄(4.2±2.28)岁(1~13岁);病程(1.01±0.33)个月(7d~5个月);诊断为上呼吸道感染39例,支气管炎57例,肺炎16例;中医辨证为外感咳嗽45例,痰热困肺型24例,肺脾两虚型31例,阴虚邪恋型12例。对照组90例,男39例,女51例;年龄(4.4±2.13)岁(11个月~13岁);病程(1.12±0.26)个月(8d~4.5个月);诊断为上呼吸道感染30例,支气管炎49例,肺炎ll例。临床症状均有咳嗽,咳痰或无痰,酶联免疫吸附法测定其血清肺炎支原体IgM滴定度>1:40(+)。2组患儿在性别、年龄、病程、临床表现、诊断、分型方面均具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照《实用儿科学》小儿肺炎支原体感染标准[1],具有咳嗽和/或伴有发热、咳痰和/或无痰、血肺炎支原体IgM抗体阳性者纳人观察。中医辨证参照《中医病证诊断疗效标准》[2]分4型:①外感咳嗽。a风寒袭肺。证见咳嗽声重,咳痰稀薄色白,恶寒,或有发热,无汗。舌苔薄白,脉浮紧。b风热犯肺。证见咳嗽气粗,咳痰黏白或黄,咽痛或咳声嘶哑,或有发热,微恶风寒,口微渴;舌尖红,苔薄白或黄,脉浮数。c.燥邪伤肺。证见干咳少痰,咳痰不爽,鼻咽干燥,口干;舌尖红,苔薄黄少津,脉细数。②痰热困肺型。证见咳嗽、少痰或痰黄自黏稠,咳吐不爽,咳时面赤唇红,或伴发热口渴,咽喉痛,小便黄,大便干结;舌质红,苔黄腻,脉滑数。③肺脾两虚型。证见病久咳声低微,咳而伴喘,咳痰清稀色白,气短胸闷,脘腹痞闷,纳少便溏,神倦乏力,自汗畏寒;舌淡嫩,苔白,脉弱。④阴虚邪恋型。证见干咳无痰或少痰,或伴潮热盗汗,手足心热,唇干;舌红少苔或无苔,脉细数。均排除肺结核、渗出性胸膜炎等其他病变。

1.2 治疗方法 2组患儿均用阿奇霉素10mg/(kg·d)每天1次口服,连用3d,停药4d,1周为1个疗程,连用3周。治疗组在上述治疗的同时加用中药煎剂:①外感咳嗽用三拗汤合止嗽散药物加减(麻黄5g、北杏仁6g、甘草3g、桔梗5g、白前5g、紫苑5g、百部5g、荆芥5g、陈皮5g、细辛0.5~2g。风寒及凉燥咳嗽加生姜6g;风热咳嗽去荆芥、陈皮,加石膏12g、黄芩5g、连翘5g、薄荷5g(后下);温燥咳嗽去荆芥、陈皮,加黄芩5g、浙贝母6g、知母4g、梨干10g)。②痰热困肺型用清金化痰汤加减(桑白皮8g、地骨皮8g、浙贝母8g、黄芩6g、瓜蒌皮6g、地龙6g、鱼腥草15g、茯苓8g、甘草3g)。③肺脾两虚型用参苓白术散改汤剂加减(人参6g或用党参10g代替,茯苓8g,白术8g(炒),山药10g,白扁豆12g(炒),莲子8g,薏苡仁15g(炒),砂仁5g(后下),桔梗5g,甘草5g)。④阴虚邪恋型用沙参麦冬汤加减(沙参10g、麦冬8g、地骨皮8g、川贝母6g、北杏仁8g、梨干10g、甘草3g)。以上为5~8岁的用量,根据年龄的不同剂量可以加减。上药加水400mL,浸泡30min,武火煎30min,取汁;复渣加水200mL,再煎15min,取汁;两汁混合,分2~3次口服,每天1剂。药量减少者,加水相应减少。小儿畏苦者,可加1~2粒蜜枣同煎或加少量白糖送服。

1.3 疗效判定标准 参照文献[2]制定疗效标准。治愈:咳嗽消失,体温正常,听诊干湿哕音消失;好转:咳嗽减轻,痰减少,呼吸音清晰;无效:咳嗽症状或体征未见改善或加重。治愈+好转视为有效。

1.4 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件,率的比较用X2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组疗效比较见表1。

2.2 2组患儿咳嗽消失率比较 治疗1周后咳嗽消失率治疗组明显优于对照组,有显著性差异(P<0.O5)。见表2。

2.3 不良反应 2组共有17例出现不同程度食欲不振、恶心、呕吐症状,其中治疗组4例(3.57%),对照组13例(14.44%),2组比较有显著性差异(P<0.05)。

3 讨论

肺炎支原体是小儿呼吸道疾病的主要病原体之一,四季均有发生,以冬春季节发病较多,可发生地区性小流行;支原体尖端易吸附于呼吸道纤毛上皮细胞受体,分泌毒性物质,损害上皮细胞,使黏膜清除功能异常且持续时间长,导致慢性咳嗽[3]。目前,治疗上常采用大环内酯类抗生素,但容易造成胃肠道反应及肝损害,并且支原体感染宿主后与免疫系统相互作用,产生广泛的异常免疫反应,对儿童机体免疫系统影响较大。

本病属中医“咳嗽”范畴。因小儿脏腑娇嫩,形气未充,卫外不固,外邪乘虚侵袭肺卫,肺气郁闭,小儿又为纯阳之体,感邪后易从热化,痰热胶结,阻滞气道而致痰黏难咳,痰气相搏,肺络阻塞不畅则出现刺激性痉咳。根据本病的发生发展变化过程来看,感染可划分为早期、中期和后期,在西医辨病的基础上结合中医辨证分型和治疗,较单纯用西药治疗往往可收到更好的效果。

本病早期多表现为外感咳嗽症状,可有风寒、风热、燥邪之不同。三拗汤是《太平惠民和剂局方》,具有良好的宣肺解表功能,主治感冒风邪、鼻塞身重、咳嗽痰多。止嗽散出自清代名医程钟龄《医学心悟》,是止咳名方。著名医家杨明均教授指出:“止嗽散原治感冒咳嗽而偏风寒者,其方剂配伍有以下特点:配伍简单,便于加减化裁⋯⋯全方药性平正,基本上不偏寒热,故使用于各型咳嗽,有疏风宣肺、止咳化痰之功。”[4]现代研究证明,桔梗所含的桔梗皂甙能促进气管腺体的分泌而有祛痰作用[5];杏仁有松弛平滑肌解痉平喘作用[6];百部、紫菀润肺止咳化痰,两药润而不腻,温而不热,降而不峻,小儿咳嗽用之最佳。两方合用的的基础上加人细辛具有止咳化痰、疏表宣肺之功,切中病机,用于治风邪犯肺所致之咳嗽咽痒,故能获良效。现代药理学研究发现细辛能引起呼吸兴奋,并能对抗因吗啡所引起的呼吸抑制[7]。细辛是治咳良药,尤其是咽痒所引起的咳嗽用之效果特别好[8]。临证太多人畏其辛温有小毒而不用于热性咳嗽,笔者偏喜欢用,通过临床观察,其实只要用量得当,配伍相宜,细辛可用治各型咳嗽,疗效确切,放心使用,小孩用量宜小,热咳用0.5~1g;寒咳1~2g,大于10岁儿童可用至3g。在一派辛热药中加人一两味寒凉药则疗效更好,除极个别患者服药有轻微失眠外,未出现其他不良反应。风寒及凉燥咳嗽加生姜以增强发汗解表散风寒;风热咳嗽去荆芥、陈皮、加石膏、黄芩、连翘、薄荷以疏风清热解表;温燥咳嗽去荆芥、陈皮,加黄芩、浙贝母、知母、梨干以清热养阴润燥。

中期多表现为痰热困肺型,用清金化痰汤加减。方中桑白皮、地骨皮、浙贝母、瓜蒌皮清热化痰止咳,黄芩清泻肺热,地龙通络化痰,茯苓健脾化痰,诸药合用,共奏清热化痰止咳之功。药理研究表明,桑白皮、地骨皮、浙贝母、瓜蒌皮、黄芩有抗炎、抗菌、止咳作用;地龙能解热、止咳平喘、抗组胺,有免疫抑制作用。

后期多表现为肺脾两虚型和阴虚邪恋型,前者用参苓白术散加减,后者用沙参麦冬汤加减。前方出自《太平惠民和剂局方》,方中以人参、白术、茯苓、甘草(即四君子汤)平补脾胃之气,为主药。以白扁豆、薏苡仁、山药之甘淡,莲子之甘涩,助白术既可健脾,又可渗湿而止泻,为辅药。以砂仁芳香醒脾,促中州运化,通上下气机,吐泻可止,为佐药。桔梗为太阴肺经的引经药,人方,如舟车载药上行,达上焦以益肺气。此方对证而兼见肺气虚弱,久咳痰多者,亦颇为相宜,为培土生金之法。诸药合用,共奏补脾胃、益肺气之功。现代药理学研究发现,参苓白术散主要有调节胃肠运动,改善代谢和提高免疫等作用。后方中沙参、麦冬养阴润肺止咳,有促进损伤脏器组织的修复、抑制病原体或对抗(中和)毒素、调节机体免疫力、改善微循环等作用[9]J丨丨贝母清热润肺、化痰止咳,有镇咳祛痰、松弛平滑肌作用;地骨皮清肺止咳,有镇咳、平喘、抗病原微生物作用;杏仁降气止咳平喘,有解痉镇咳、抗病原微生物作用[l0]。诸药合用,共奏养阴清热、化痰止咳之功。

综上所述,中西医结合治疗小儿肺炎支原体感染疗效优于单纯西药,咳嗽消失时间快,不良反应发生率低,越早用中药效果越好,故中西医结合的方法值得推广。目前认为中药制剂尚能通过影响免疫系统的作用而达到抗感染目的[l1],但中药能否取代抗生素单独治疗肺炎支原体感染,还有待临床进一步研究。

4 参考文献

[1]吴瑞萍.实用儿科学(上册)[M].6版.北京:人民卫生出版社,1995:1171-1172.

[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994:76-77.

[3]薛辛东.儿科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:228.

[4]单文健,陈子华.古今名医临证金鉴.咳喘肺胀卷(上)[M].北京:中国中医药出版社,1999:231-232.

[5]林章英.慢性支气管炎急性加重的中西医疗法[J].实用中西医结合杂志,1998,11(1):82.

[6]林乾良.中药学[M].北京:中国医药科技出版社,1992:196.

[7]《全国中草药汇编》编写组.全国中草药汇编[M].北京:人民卫生出版社,1990:563.

[8]林锦洪,沈中琪.三拗止嗽散加减治疗外感咳嗽300例[J].中华中医药学刊,2009,7(27):1567-1568.

[9]张云霞.中西医结合治疗小儿支原体肺炎109例疗效观察[J].河北中医,2006,28(2):128.

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[11]马秋红.肺炎支原体感染的治疗进展[J].中国实用儿科杂志,2004,19(9):571.