舒芬太尼和曲马多预处理对小儿苏醒期躁动影响的比较

苏醒期躁动(emergenceagitation，EA)是小儿腺样体+扁桃体摘除手术全身麻醉苏醒期常见的不良反应，可增加监测、护理难度，导致血流动力学剧烈波动、机体耗氧增加、心律失常、坠床等意外，严重者还会强行拔出气管导管或输液通道，增加患儿的麻醉风险和麻醉并发症，故需要积极采取预防和治疗措施。本研究拟通过静脉注射舒芬太尼和曲马多预处理，比较其对小儿腺样体+扁桃体摘除手术全身麻醉后EA的预防作用，为临床麻醉处理提供依据。

1　资料与方法

1.1　一般资料：本研究经医院医学伦理委员会批准，并获患儿父母同意，选择全身麻醉下行腺样体+扁桃体摘除手术的小儿54例，年龄3～7岁，ASAI级，近4周无上呼吸道感染。术前严格禁食8h、禁饮4h。随机分为3组：对照组(C组)、舒芬太尼组(S组)、曲马多组(T组)，每组18例。

1.2　方法：所有患儿不使用术前药物，由家长陪同入室，开通静脉通道，乳酸钠林格液4ml/kg·h静脉滴注。多功能监护仪(PHILIPSM8003A，德国)常规监测SpO2、ECG、NBP、PetCO2。吸氧去氮，同时以地塞米松0.1mg/kg、阿托品0.01mg/kg、丙泊酚(批号：JV428，CordenPharmaS.P.A，意大利)2mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、芬太尼4μg/kg分次静脉滴注，喉镜直视下气管插管，麻醉机(Ohmeda，美国)机械控制呼吸，VT8ml/kg、RR15～22次/min，维持PetCO2在35～40mmHg之间。麻醉维持以丙泊酚4mg/kg·h、瑞芬太尼(批号：6121002，宜昌人福药业有限责任公司)0.2～0.5μg/kg·min静脉滴注，异氟烷吸入，并根据手术刺激强度调节麻醉深度，使患儿血压波动不超过20%。手术结束前5min停用瑞芬太尼和异氟烷，调大氧流量，C组、S组、T组，分别静脉滴注生理盐水、舒芬太尼0.1μg/kg(批号2121109：宜昌人福药业有限责任公司)、曲马多1mg/kg(批号：949C01，格兰泰有限公司，德国)各5ml。手术结束时停用丙泊酚，静脉给予新斯的明0.02mg/kg和阿托品0.01mg/kg拮抗肌松药的残余作用，吸除气管内及口腔内的分泌物和血液，待患儿清醒时作PAED评分后拔掉气管导管，观察半小时，无异常后送回病房。

1.3　观察及评定指标：观察记录各组患儿在注药前(T1)、术后5min(T2)、拔管前(T3)、拔管后10min(T4)时的HR和MAP;记录患儿手术时间(Ts)、清醒时间(Ta);采用小儿麻醉苏醒期躁动量表(pediatricanesthesiaemergencedellriumscale，PAED)进行躁动评分，最高为20分，≥10分者为存在躁动;记录各组患儿拔管后恶心、呕吐和呼吸抑制(SpO2≤ 93%)发生率。

1.4　统计分析：采用SPSS13.0软件，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，组内两两比较采用重复测量方差分析，计数资料比较采用Fisher确切概率法，P<0.05为差异具有统计学意义。

2　结果　　

①三组患儿年龄、性别、体重以及基础HR均差异无统计学意义(P<0.05)具有可比性;②三组患儿手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，S组和T组的苏醒时间较C组延长(P<0.05);③T2时的3组的HR、MAP比T1时有不同程度降低;与T1时比较，T3、T4时3组的HR、MAP升高(P<0.05)。T3、T4时S组、T组的HR、MAP较C组降低(P<0.05);与C组比较，S组、T组的PAED评分和躁动发生率降低(P<0.05);④三组患儿未发现有恶心、呕吐及呼吸抑制。

3　讨论　　

EA为全身麻醉苏醒期的一种不恰当行为，表现为并存的兴奋、躁动和定向障碍，发生率为10% ～67%[1]。其确切机制至今仍不清楚，有研究认为是全身麻醉对中枢神经系统的不同部位阻滞程度不同，苏醒期恢复速度也不尽相同，部分大脑皮质和网状激活系统仍处于抑制状态所致[2-3]。腺样体+扁桃体摘除手术患儿的EA发生率较高，Voepel-Lewis等[4]发现小儿包括扁桃体切除的耳鼻喉手术是发生苏醒期躁动的一个独立的危险因素，推测可能与苏醒时窒息感有关。　　

舒芬太尼是一种强效阿片类镇痛药，是特异性μ阿片受体激动剂，镇痛效价是芬太尼的5～10倍。与等效剂量的芬太尼比较，舒芬太尼具有起效快、安全性高、心血管系统影响小、无明显呼吸抑制等优点[5]。曲马多为中枢性镇痛药，具有双重作用机制，除作用于阿片μ受体外，还抑制神经元突触对5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，并增加5-羟色胺的释放，从而调控单胺能下行性抑制通路，影响痛觉传递而产生镇痛作用[6]。　　

本研究结果显示，手术结束后，因失去手术操作的刺激，术后5min时的HR、MAP有不同程度降低。但患儿清醒后，HR、MAP显著升高，而S组和T组的HR和MAP比C组明显降低，说明通过应用舒芬太尼或曲马多预处理，可以减轻咽喉部的疼痛，抑制心血管反应。S组、T组与C组相比较，恶心呕吐等不良反应并未有不同，但苏醒时间增加，PAED评分降低，躁动的发生率显著降低，说明使用舒芬太尼0.1μg/kg、曲马多1mg/kg预处理都可以降低EA的发生率。　　

本研究中，影响EA的麻醉因素可能有①小儿使用异氟烷吸入麻醉维持苏醒较快，增加了EA的发生率[4]。本研究中S组和T组的苏醒时间延长，是否影响了EA，还有待于进一步探讨。②瑞芬太尼作用和代谢迅速，消除半衰期短(3～10min)，广泛用于短小手术及儿科手术。但近年瑞芬太尼使用后的痛觉高敏和痛觉异常已被广泛关注，Hansen等[7]发现，应用瑞芬太尼后，术后2h内可产生痛觉高敏和(或)急性阿片药物耐受。另有研究表明瑞芬太尼的痛觉高敏与N-甲基-D-门冬氨酸(NMDA)受体系统存在联系，虽不能直接作用于NMDA受体，但可通过μ受体诱导NMDA受体激活，调控脊髓背角和下行痛觉易化通路，从而产生痛觉高敏[8]。在瑞芬太尼快速代谢后镇痛不足和痛觉高敏的情况下，苏醒后疼痛是EA的主要原因[9]，因此给予舒芬太尼或曲马多可以减少躁动的发生。　　综上所述，在本试验条件下，静脉注射舒芬太尼或曲马多预处理都可以降低小儿腺样体+扁桃体摘除手术全身麻醉拔管时的心血管反应，减少苏醒期躁动。

4　参考文献

[1]SilvaLM，BrazLG，MódoloNS.Emergenceagitationinpediatricanesthesia：currentfeatures[J].JPediatr，2008，84(2)：107.[2]　AouadMT，NasrVG.Emergenceagitationinchildren：anupdate[J].CurrOpinAnaesthesiol，2005，18(6)：614.[3]　SiegelMD.Managementofagitationintheintensivecareunit[J].ClinChestMed，2003，24(4)：713.

[4]　Voepel-LewisT，MalviyaS，TaitAR.Aprospectivecohortstudyofemergenceagitationinthepediatricpostanesthesiacareunit[J].AnesthAnalg，2003，96(6)：1625.

[5]　张　葆，张卫东，恽伟方，等.小剂量纳洛酮对舒芬太尼术后镇痛及不良反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2010，26(9)：775.

[6]　裘毅敏，汪正平，沈　浩，等.曲马多及芬太尼术后静脉镇痛的效果比较[J].临床麻醉学杂志，2003，19(5)：308.

[7]　HansenEG，DuedahlTH，RomsingJ，etal.Intra-operativeremifentanilmightinfluencepainlevelsintheimmediatepostoperativeperiodaftermajorabdominalsurgery[J].ActaAnaesthesiolScand，2005，49(10)：1464.

[8]　GuntzE，DumontH，RousselC，etal.EffectsofremifentanilonN-methyl-D-aspartatereceptor：anelectrophysiologicstudyinratspinalcord[J].Anesthesiology，2005，102(6)：1235.[9]YuD，ChaiW，SunX，etal.Emergenceagitationinadults：riskfactorsin2，000patients[J].CanJAnaesth，2010，57(9)：843.

[收稿日期：2013-10-28　编校：李兵/郑英善]