心功能不全患者骨折术后使用地高辛的药学监护
发表时间：2014-03-10 浏览次数：2289次
地高辛属于强心苷的一种,主要选择性地作用于心脏,增强心肌收缩力,是治疗各种心功能不全时使用较广泛的药物。地高辛作用机制复杂,药效强,安全范围小,个体差异大,多种因素都可以诱发或加重地高辛的中毒,且中毒症状与心功能不全的症状易混淆。本文结合1例骨折术后心功能不全患者使用地高辛进行分析,探讨临床药师对使用地高辛的药学监护。
1 病历概况
男性,80岁,体重70kg,摔伤致左髋骨疼痛,活动受限1h。于2012年1月6日人本院查体:血压110/60mmHg,窦性心律。入院诊断股骨粗隆间骨折(左)、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、高血压。1月9日患者心脏彩超示双房、左室扩大,房颤,心电图示Ⅱ°AVB。1月10日在全麻下行闭合复位、短重建髓内钉固定术,术后人室后体温36.7℃,血压124/71mmHg,脉搏23bpm,心率99bpm,窦性心律。患者既往长期服用地高辛0.125mg qd,无明显不良反应。继续口服地高辛0.125mg qd。1月13日患者主诉喘憋,双肺呼吸音粗,房颤心律,Scr72umol·L-1,pH7.417,PC0243.5mmHg,P0292.3mmHg。给予患者胺碘酮、呋塞米,同时地高辛加量至0.25mg qd。1月16日,药师建议地高辛减量至0.125mg qd。1月20日,患者主诉喘憋,双肺呼吸音弱,闻及干湿哕音,黄痰,房颤心律,ALT 13 IU·L-1,TBIL 12.56umol·L-l,AST25 IU·L-l,Scr164 umol·Lˉ1,出现肾功能受损。药师建议停服地高辛3d。停药后患者未诉不适。1月22日,患者窦性心律,心率83~94bpm。
2 临床药学监护点
2.1 给药方案合理性
1月13日,考虑患者肺部感染、心功能不全,增加地高辛剂量至0.25mg qd。地高辛的正常治疗范围为0.8~2.2ng·mL1,若要维持浓度为1.5ng·L-1时,地高辛理论维持剂量(0.284mg)[1]。
MD=CLd×Ceff/F=(0.33BW+0.88Ccr)×Ccl+/F={0.33BW+0.88[(140-Age)×BW/0.818Scr]}×Ceff/F
MD为维持剂量,CLd为清除率,Ceff为有效血药浓度,F为生物利用度,Ccr为肌酐清除率。
2.2 药物相互作用时给药方案设计
1月13日,因房颤静脉给予胺碘酮30mg·h-1,因心功能不全静脉给予呋塞米10mg·h-l。鉴于患者为高龄,联用胺碘酮、呋塞米等药物,1月16日,药师建议监测地高辛血药浓度,为2.12ng·mL-1,建议减量至0.125mg qcl,医生采纳。
2.3 肾功能损害时给药方案设计
该患者高龄、术后、卧床,引发肺部感染,Scr164 umol·L-1,肾功能受损,地高辛的排泄减少,药师建议监测地高辛的血药浓度,为2.6ng·mL-l,立即停药。预算地高辛下降至正常浓度1.5ng·mL-1时,所需要停药的时间为3.49d。建议至少停药3d,直至心律恢复到相对正常水平,再根据合用药品、电解质浓度、肌酐清除率决定再次使用的剂量,并及时监测血药浓度。
t=ln(Cl/C2)/ke=ln(C1/cˉ2)/(0.693/t1/2)=ln(C1/C2)/[0.693/(0.693×Vd/CLd)]=ln(C1/C2)[(3.84BW+3.12Ccr)/(0.33×BW+0.88Ccr)]。
t为从Cl下降到C2所需要的时间,ke为消除速度常数,t1/2为半衰期,Vd为表观分布容积,CLd为清除率。
3 讨论
3.1 取样时机
地高辛的分布呈二室模型,中央室分布容积仅为外周室分布容积的1/10,6h后才能从血液中向组织中完全分布[2]。人体内约50%的地高辛与骨骼肌受体结合,运动可使地高辛与肌肉组织的结合增加,血浓度下降,故采样前宜适当休息[3]。药师提醒护士,血样抽取时间应在服药后6h至下次服药前安静时抽取。
3.2 参考范围
地高辛血药浓度的参考范围较多:0.5~2.0ng·mL1[4],1.0~2.0ng·mL-1[5]。由于仪器、实验室方法和人群的差异,本院用E血t均相酶扩大免疫分析法,范围为0.8~2.211bo·mL1。药师在群体药代动力学参数计算时,取正常范围中值1.5ng·mL -1,较为合理。
3.3 药物相互作用
地高辛为P糖蛋白的底物,胺碘酮能抑制p糖蛋白,两者合用可以降低高辛的清除,合用1d后可以升高血地高辛血药浓度70%;胺碘酮还可以通过CYP 2C9、CYP3A4竞争性抑制地高辛在肝脏的代谢,亦可增加地高辛的浓度。
胺碘酮与地高辛联用,地高辛浓度升高,应当减少地高辛的用量。呋塞米引起钾、镁的排泄增加,即使血药浓度在正常范围内,地高辛也容易中毒,出现恶心呕吐和心律失常等。该患者骨折术后,基础疾病多,术后伴有肺部感染,用药复杂,药师通过分析,明确胺碘酮和呋塞米影响地高辛浓度,考虑到病情需要,无法停用此两药,密切监测地高辛血药浓度,根据症状体征,及时调整用药剂量。
3.4 患者自身因素
高钙血症、低镁血症、低钾血症、缺血性心脏病、缺氧、甲状腺功能减退、高龄、低体重、肾功能减退等因素,使地高辛耐受性低,即使血药浓度在正常范围内,也容易出现中毒现象。药师全程监测患者的电解质平衡,同时根据病情1肝肾功能的变化,全面评价,及时调整用药方案。
4 结论
为保证用药安全,使用地高辛时应进行浓度监测,个体化治疗。但血药浓度仅为参考,还需要根据患者临床整体状况调整剂量。在治疗剂量范围内,地高辛疗效不佳,不应只考虑提高血药浓度,而应考虑病人病理、生理以及综合治疗等因素,合理调整治疗方案,避免不良反应的发生。
参考文献:
[1]梁文权. 生物药剂学与药物动力学(第2版)[M].北京:人民卫生出版社,2003.226-248.
[2]Sweetman SC. Martindale thirty-sixth edition[M].The Pharmaceutical Press,2009.1264.
[3]陈富超. 影响地高辛血药浓度计监测的因素分析[J].药物研究,2006.101-102.
[4]国家药典委员会. 中华人民共和国药典临床用药须知(2010年版)[M].北京:中国医药科技出版社,2011.205.
[5]陆再英,钟南山. 内科学(第7版)[M].北京:人民卫生出版社,2008.177.
