膈下逐瘀汤治疗腹壁液性包块1例
发表时间：2011-12-06 浏览次数：1132次
许向明 311222浙江临安市龙岗镇卫生院
病历资料
患者，女，60岁，2010年5月28日初诊。自诉：腹部疼痛不适2个月余。患者2个月余前，右上腹部痛，呈持续性胀痛。B超检查提示：胆囊结石，胆囊多发性息肉。3月2日住杭州某医院，入院诊断：胆囊结石，胆囊多发性息肉。3月5日在全麻下行胆囊切除术，手术很顺利，术后创口恢复良好，但从术后第2天起，左下腹时有疼痛，无畏寒发热，其他生化指标均正常，3月13日出院。出院后，患者左下腹部疼痛并没有减轻，发现左下腹部有一包块，随体位改变而移动，走路时包块有重坠感。4月16日再次住杭州某院，入院诊断：腹壁肿块待查，腹壁血肿。胆囊切除术后。同日在B超定位下行腹壁肿块置管穿刺引流，引出暗红色液体，并放置引流管外流。4月28日拔出引流管。5月7日复查B超;左下腹壁血肿置管引流术后，较前缩小，未见明显积液。当日出院，出院诊断：腹壁血肿，胆囊切除术后。5月26日在当地医院复查B超提示：脐周左侧偏下方见大小约6.7cm×3.8cm液性回声，内部透声欠佳，形态规则，界清。CDFI未见血流信号。
患者今来本院要求中医治疗，查左下腹有压痛，体检：腹平软，可见陈旧性手术瘢痕，未见静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及肿大，左下腹有压痛，左下腹可触及5cm×4cm大小肿块，质硬，无波动感，边缘光滑，无反跳痛及腹肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。中医诊断：积聚包块(血瘀气滞型)。处方：膈下逐瘀汤。五灵脂12g，当归10g，川芎10g，桃仁10g，丹皮10g，赤芍16g，乌药10g，元胡10g，甘草9g，香附10g，红花9g，枳壳10g，穿山甲6g，7剂，水煎服，1剂/日。6月4日复诊，左下腹疼痛有所缓解，大便矢气增多，食欲增加。守前方7剂。7月28日再次复诊，左下腹无明显疼痛，已能做家务劳动。查体：左下腹肿块已不明显，无压痛。前方加北沙参30g去穿山甲。7剂，水煎服，1剂/日。四诊，2011年1月9日，复查B超示：脐左侧偏下方见约3.2cm×1.5cm的无回声团块，形态规则。检查提示：脐周左下腹无回声块。五诊：2011年5月8日，B超复查示：左下腹部超声未见明显异常。按：本案例是极少见的，是什么原因引发的，还是没有结论。
讨 论
王清任《医林改错》的“膈下逐瘀汤”写道：“气无形不能结块，结块者必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块，竖血管凝结成竖条，横血管凝结成横条，横竖皆自凝，必接连成片，片凝日久，厚而成块”。主要临床特征有疼痛，积聚成块，卧则腹壁(病人夜卧，腹中似有物，左卧向左边坠，右卧向右边坠)，和患者症状相似，膈下逐瘀汤行气化瘀散结。
方中川芎、当归、桃仁、红花、赤芍活血化瘀；元胡、香附、乌药、枳壳疏肝止痛;五灵脂专入血分，苦泄温通，长于散瘀止痛，且不伤胃;穿山甲增加活血化瘀的疗效，《医学衷中参西录·药物》所言“其走窜之性，无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡血凝血聚为病，皆能开之”。本案方证对应，诚如王清任所说：“无论积聚成块在左肋、右肋、脐左、脐右、脐上、脐下，或按之跳动，皆以此方治之，无不应手取效”。在此，我们惊叹王清任的诊断和治疗的正确性，使我们确信《医林改错》是王氏数十年对人体解剖结构亲自观察，结合临床实践取得的结晶。
