程志清用膏方辨治心血管病经验
发表时间：2011-07-19 浏览次数：399次
作者：母相聪,指导：程志清 作者单位：浙江中医药大学,浙江 杭州 310053
【关键词】 名医经验,程志清,膏方,心血管病
近代名医秦伯未先生曰：“膏方者,盖煎熬药汁成脂液而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者也,故俗亦称膏滋方。”按“天人相应”之说,中医有“春夏养阳”、“秋冬养阴”之论。所谓“冬三月,此谓闭藏”,是及时进补,最为易补得进的大好时机。冬季服膏方,可为来年阴阳平衡、脏腑协调、气血和顺、预防疾病打好基础。膏滋药有滋补、保健、强身、延年之功效,也兼顾祛邪治病,体现了中医寓攻于补、攻补兼施的治疗特色,突出体现了《内经》“正气存内,邪不可干”的预防思想。程志清教授业医40载,临证立意新颖,构思奇巧,方法独特,疗效卓著。笔者有幸随程师习医,获益匪浅,现将程师用膏方治疗心血管病的经验整理如下。
1 辨证论治为首要,辨病辨质不可少
一料膏方数十味药,属于大方、复方。程师认为,大方用药并不等于堆砌药味,无的放矢,而应杂而有章,所以,制方之时,应明察病者阴阳气血之偏胜,用药性之偏纠正其阴阳气血之偏,以求“阴平阳秘,精神乃治”。故制定膏方,首重辨证论治,切莫尽投以野山参、鹿茸之类;否则,一味投补,补其有余,实其所实,往往犯“虚虚实实”之戒。临证既要考虑“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味”,注重气血阴阳的调补,更要顾及瘀血、痰湿等标实之邪的祛除,适当加以祛邪之品,以求固本清源,气血流畅,阴阳平衡。因心血管病患者以虚实错杂居多,程师认为,对心血管病患者应尽量少用阿胶收膏,因该品性温粘滞,养血止血,对阳证及血瘀患者不太适宜,宜以鳖甲胶代之,该药滋肝阴、补肝血、消瘀散结。因其收膏的粘性、补性及口感不及阿胶,故常以龟鹿二胶收膏,其用量比例可根据患者阴阳盛衰而定,阴虚偏盛者龟甲胶量多一些,而阳虚偏甚者鹿角胶量应多一些,并稍佐以中性偏温之阿胶,取“阴中求阳,阳中求阴”之法[1]。程师认为,辨病须与辨体质相结合,心血管病临床以高血压及冠心病为常见,多伴有高血脂、高血糖、动脉硬化等症,病程一般较长,病机甚为复杂,故对初诊患者服用膏方之前,程师一般先给予开路方“投石问药”,以了解患者体质。程师还强调辨病与辨证结合,若体虚易感者,常用玉屏风散补散兼施,通过补益肺气,增强卫外功能;兼有糖尿病者可辨证选用山药、黄芪、苍术、玄参、生地黄、黄连、天花粉、石膏、知母等具有降糖作用的药物;合并高脂血症者可辨证选用决明子、葛根、泽泻、山楂等具有降血脂作用的药物。
2 调畅气血重肝气,滋养肝肾求其本
人体在正常情况下“阴平阳秘”,机体阴阳协调,水火相济,清气升则水谷精微四布,浊气降则水津畅利,达到内外环境的平衡。气血乃是阴阳的主要物质基础,《素问•调经论》谓：“人之所有者,血与气耳”,“气血未并,五脏安定”,若“血气不和”,则“百病变化而生”,表明气血不和是导致阴阳失调,产生疾病的主要原因。程师认为,现代人生活压力大,多夹情志因素使人体气血不和,病机虚实夹杂,因此在立法上要顾及调肝,因肝主疏泄,条畅情志,临证可选用调肝气、理肝血等方法疏通气血,调节气机,平衡阴阳,改善机体内在环境,使气血通、瘀血去,血脉流畅,从而使人体在新的基础上达到阴阳平衡。程师认为,心血管病患者一般为中老年人,大多有高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等慢性病史,这些疾病的病理基础多为阴虚,而“久病及肾”,更使肝肾阴液暗耗,阴虚更甚。因此,肾水亏虚是在制膏方时考虑的必然因素,肾水一亏,既不能涵养肝木,也不能上济心火,以致肝肾亏虚,心失所养,导致头晕、心慌、气急、烦躁、寐差等症出现,故常以六味地黄丸或左归丸滋水涵木治其本。
3 动静结合论配伍,寒温并用调阴阳
膏方内多含补益气血阴阳的药物,其性粘腻难化,若纯补峻补,会妨气碍血,留邪内闭,故配方用药必须动静结合,配以辛香走窜或理气之“动药”,才能补而不滞。如对冠心病首重气血调养与通畅,因心主血脉,心气运行则血行通畅,常用人参、黄芪、白术、甘草补心气,以助血行;麦冬、玉竹、五味子以养心体;丹参、当归、川芎、赤芍、红花、红景天、葛根、刺五加活血以利气血通畅;更加枳壳、木香、佛手、降香、郁金、柴胡以行气解郁,疏通三焦气机;瓜蒌皮、薤白、制半夏、茯苓宽胸化痰;山楂、炒谷麦芽、鸡内金、焦神曲消导积滞,又可防止膏剂粘滞难化。而对高血压素体阳亢者,在补肾平肝的同时,注意清降气火、涤痰化瘀,以防膏滋药粘滞留瘀及助痰生火,程师常选用六味地黄丸、左归丸、右归丸补肾;天麻、钩藤、羚羊角平肝;加上夏枯草、黄芩、决明子清肝泻火;赤芍、丹参、郁金活血化瘀;牛膝、杜仲、桑寄生、制何首乌平补肝肾。再者,年过半百之人,脏腑虚损,机能紊乱,气血阴阳亏虚,故程师喜善寒温并用,调节阴阳,惯用附片、炙桂枝、淫羊藿、仙茅等温补阳气;再配以生地黄甘润制其燥、甘草缓制其毒。若偏温之品过多时再佐以黄芩、黄连等苦寒药物。另外,程师还善用左金丸,方中黄连、吴茱萸相伍寒温并用,辛开苦降,使肝火清、胃火降,诸症得解。若久病入络,浊痰败血混处络中者,非草木药物之攻能及,用搜剔络道之虫类药物,则有事半功倍之疗效,故程师常在膏方中配以全蝎、蜈蚣、炮穿山甲、僵蚕等。
4 典型病例
患者,女,73岁,2008年11月25日初诊。患者心慌、气急伴头晕2个月。既往有高血压、冠心病、脂肪肝病史,经中西医结合治疗后,症情稳定。现证：心慌,气急,乏力,口干,头晕,头昏,腰酸,手臂酸痛,视物模糊,记忆力减退,失眠,心烦易怒,夜尿偏多、每晚2～3次,大便尚调,舌黯红,苔薄,脉弦细。证属肝肾亏虚,肝阳易亢,心气内虚,痰瘀痹阻心脉。治拟益气活血、涤痰舒痹、调补肝肾。药用生黄芪200 g,太子参200 g,麦冬150 g,五味子50 g,丹参300 g,红景天120 g,赤芍、白芍各120 g,川芎100 g,郁金120 g,降香90 g,枸杞子150 g,菊花100 g,山药150 g,生地黄150 g,熟地黄150 g,山茱萸150 g,茯苓150 g,泽泻100 g,制何首乌150 g,石决明200 g,钩藤150 g,天麻90 g,白术150 g,葛根150 g,木香90 g,蒲公英150 g,佛手90 g,炒枳壳120 g,砂仁60 g,牛膝250 g,金樱子150 g,芡实150 g,酸枣仁200 g,夜交藤300 g,莲子肉150 g,百合150 g,石斛120 g,全蝎50 g,地龙90 g,石菖蒲120 g,炙远志90 g。以上药物共煎去渣取汁,加入龟甲胶200 g、鹿角胶100 g、阿胶50 g、黄酒350 g、蜂蜜500 g、炒大胡桃150 g、炒黑芝麻150 g,收膏。每次服6 g,每日3次,半年后症状改善。
按：本案为胸痹、眩晕共患,证情复杂,虚实兼夹,治当标本兼顾。患者年过花甲,肝肾不足,心气亦虚,痰瘀互见,气机不畅,痹阻心脉。心主血脉,心气运行,则血行通畅,故以黄芪、太子参、麦冬、五味子、山药等以补益心气,以利血行。肾主藏精,为“先天之本”,肾水一亏,水不涵木,又不济火,则肝阳上亢,心失所养,故头晕、腰酸、夜寐不安、心烦易怒,故以天麻、钩藤、石决明、菊花平肝潜阳;酸枣仁、夜交藤以养心神;石斛、龟甲胶等以滋心阴;丹参、川芎、赤芍、葛根、红景天、降香等活血化瘀、降痰浊;用杞菊地黄丸、何首乌、牛膝、金樱子、芡实等以补肝肾,降压;更配莲子肉、百合、核桃肉助养心补肝肾之功。程师常以石菖蒲、炙远志、郁金三药联用芳香开窍,既能交通心肾,又能解郁开结;又以砂仁、佛手、炒枳壳等理气和胃,使全方补而不腻,便于吸收。
【参考文献】
[1] 程志清.膏方调补心血管疾病精要[J].江苏中医药,2006,27(11)：5.
