浅析医院制剂的现状和发展思路

作者                             作者单位

饶晓玲            深圳市暨南大学第二临床医学院深圳市眼科医院　

1 医院制剂的作用及存在的必要性

随着医疗卫生体制改革的深入，药品监管力度的加大和国家加快制药企业实施《良好药品生产规范)GMP认证的步伐，医院制剂室呈现出逐步减少、萎缩或转变功能的局面，但医院制剂在保障患者健康方面发挥着难以替代的巨大作用，有其存在的必要性。

1.1 国家法律的保障

《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行办法》和《医疗机构制剂配制质量管理规范》均明确规定，医院应根据医疗、科研的实际需要及时准确地制备制剂，并对如何管理、制备、应用医院制剂，保证制剂质量作了全面的规定。

1.2 医药市场的重要补充

我国医药市场竞争十分激烈，上市药品数以万计，但可供选择的药物品种、规格还是有限。一些性质不稳定、有效期短、销量小且利润低、需要特殊储运条件的药品因制药厂不愿生产或难以生产，而不能满足复杂多变的临床医疗的需要，医院制剂可以弥补这一不足，特别是某些专科专病的治疗，更是有着不可代替的作用。

1.3 临床治疗的需求

很多经验处方、保密处方疗效好、价格适中，在没有开发成新药以前，制药企业无法供应。医院制剂工作处在医院内部，与临床治疗工作直接相联，适应性强，灵活性大，能及时调整和满足临床的需求。且流通损耗成本低，疗效确切，物美价廉，可以切实降低患者就医费用，很大程度上深受患者欢迎。

1.4 医院药学研究、教学和科研工作的需要

医院制剂是医院药学工作的重要内容，也是医院评级活动的重要评价指标。医院制剂具有多品种，多剂型，小批量生产和反复配制的特点，便于院校学生了解和参与配制制剂及质量检验工作，药学技术人员提高技术水平和实际工作能力，巩固和加强理论知识，方便教学工作的开展。开发创新药物高风险，高投入，在我国，由制药厂研发一个新药需要数年时间，花费上百万元甚至上千万元。而医院制剂经过长期临床实践，疗效确切，安全性有保证，大大降低了开发的风险，为研发新药创造良好的条件。

1.5 合理利用现有条件

经过多年的建设和运转，制剂室拥有价值不菲的设备和富有经验的制剂人员，在人才、技术、仪器设备等方面具备了进行开发新制剂品种的条件，和制药企业相比，拥有更多的便利和优势，因此弃之不用必然造成极大的浪费。

2 医院制剂的现状

2.1 投入大 成本高 处境艰难

医院制剂适应性强，能满足临床需求，但存在品种多、剂型杂、批量小的问题。厂房受到旧有条件的限制，虽然经过改造，但依然周围环境差、空间狭小、照明度差、消毒设施不完整，洁净度、温度、湿度达不到要求，地面、墙壁、屋顶不耐清洗，很多设施使用率低，维护差，与符合GMP规定的厂房有较大的差距。而国家食品药品监督管理局出台的一系列政策法规，对医院制剂提出了更高的要求，如对厂房的环境要求、人员配置、操作文件的制定与执行等软硬件的要求。按照GPP要求对现有制剂室进行改造，建一个3000 m2的制剂室约需800～1000万元，而医院制剂以自配、自用、市场上没有供用为原则，又有配量少、品种多、使用周期短等特点造成经济效益低。高投入、低产出使制剂的生产成本大幅增加。投入和产出不能成正比，医院不愿对制剂室投入更多资金、人力，制剂室的地位每况愈下，处境艰难。

2.2 专业人才缺乏 业务水平不高

受“重医轻药”观念的影响，医院制剂室人员业务水平不高的现象普遍存在，且制剂人员成分复杂，本科以上学历人员较少，药剂学硕士以上学历更缺。制剂室人员配备不足，开发创新能力欠缺。其日常工作仅以保障供应为主，缺乏相应的培训和业务交流;许多资深药师只能将精力投入到药品分装与包装等简单的重复性工作中;制剂室人员与药剂科人员对调过频，使其难以静下心来钻研业务等，由此造成制剂技术力量薄弱，难以取得突破，再加上资金短缺、设备简陋，研究新工艺、开发新制剂尚未建立起相应的激励机制，专业人员的积极性无法调动起来。而随着现代化生产和检验设备的增加，对人员要求越来越高，这就要求有高素质的从业人员。

2.3 制剂原料获取困难

医院制剂生产规模小，所需的原、辅料往往以克计算且价格低廉，但是随着制药企业的发展壮大，原材料的生产厂家为了迎合市场，获得更多的利润，将原材料的包装设计得很大，而且不愿意拆零散卖，医院无法购入使用。因此很多疗效好而市场上又没有替代品的医院制剂不得不停止生产。

2.4 制备工艺不尽合理或操作不规范

对于一些制备工艺较复杂的制剂，有些医院为了节省能源、提高效率，不严格按制备工艺操作，从而造成制剂质量问题。如一些口服液由于提取不完全而造成沉淀量过多，近似合剂;某些外用膏剂由于主药过筛不到位，搅拌不彻底，造成配制的软膏剂不够细腻而不利于药物的吸收。

2.5 检验手段落后 质量标准不完善

检验环节是制剂的质量管理和制剂生产的关键，但现在由于受资金和人员的限制，存存检验设备简陋，制剂的检验方法落后，精确和精密度差，HPLC和GC等昂贵和精密仪器少，有的单位甚至过万元的设备都没有，只能依据现有的简陋设备，做一些力所能及的工作，不能保证进行必要的检验项目，对产品质量的全面控制就较困难。目前医院制剂大多执行医院制剂规范，未完全按照中国药典规定，故而制定的质量标准不规范。而中药制剂的质量标准更是过于简单，或缺少主药的鉴定，或缺少对主药的含量测定，这样就使得制剂的质量和疗效难以保证。另外，缺乏与外界药厂的交流、学习，不能及时掌握新技术。

2.6 疗效和安全性缺少科学、客观的评价

医院制剂目前在我国存在着太多太滥的现象。①有太多的标准制剂(即中央和地方卫生行政部门颁布的《医院制剂规范》收载的品种)，其中许多可由制药企业生产，如各种输液制剂、中药复方制剂等;有太多的非标准制剂，其中有些产品仅对症状起缓解作用，其作用的有效性和可靠性缺乏验证。缺少现代新药审批所要求的临床随机双盲对照试验，因而在认识上可能出现偏差。

2.7 包装、标签、说明书及药品名称不规范，有效期存在问题

由于医疗机构制剂没有实行包装、标签、说明书的审查备案工作，制剂包装、标签、说明书普遍不符合国家药监局23号令要求。很多制剂没有说明书，没有有效期，直接接触药品的包装材料没有注册证甚至没有包装材料，给药品质量造成隐患。许多医疗机构制剂名称不规范，没有按照国家药监局有关药品名称原则进行命名。如外洗1号、胃炎Ⅱ号冲剂、抗免1号合剂、活力胶囊、皮炎1号、滴鼻剂等，明显不符合药品命名原则。

2.8 特色制剂的生产难以保证 研究和开发新品种举步为艰

2005年《医疗机构制剂注册管理办法》开始实施，虽然可以帮助规范医院制剂生产秩序，对加强医院制剂的管理和提高大有裨益，但也限制了医院制剂的发展，其明确规定医疗机构的制剂只能在本医疗机构内凭执业医师的处方使用;市场上已有供应的品种不予批准注册等，导致许多价格低廉，疗效确切的特色制剂拿不到批准文号。另外，医院制剂虽然具有临床优势，但实际工作中临床与药剂各为相对独立的部门，“医”，“药”之间缺乏交流，临床信息常不能及时反馈给医院制剂室。同时，部分临床医师在市场售药利益驱使下，往往不愿使用医院制剂，这严重影响到医院制剂的经济效益。医院制剂既是生产单位也是新制剂的研制单位。但由于受研究资金，设备条件等因素的限制，发展特色制剂，开发新药较为困难，只能停留在制剂供应保证型的较低药学水平上。

2.9 生存压力大

随着医药科技的进步、市场经济的发展以及管理水平的提高，中国制药企业的活力和实力迅速增强，它们的研发能力、生产条件、产品质量优势明显，是医院制剂室望尘莫及的。不断上市的新品种、新剂型对医院制剂形成了巨大压力，国家规定医院制剂只能生产市场上没有的品种，仅限于本单位的临床需要，而缺少或无质量标准的制剂和其它不符合条例和办法的制剂，又一律整顿清除，使医院制剂品种逐渐走向萎缩。

3 新时期医院制剂的定位与发展方向

3.1 改善硬件设施 严格质量标准

3.1.1 改善硬件设施

按照GPP的要求，结合本单位实际情况对制剂室加以完善，增添必要设备，提高制剂生产的机械化、半自动化、自动化水平，逐渐改变原有的落后的生产条件，为提高制剂质量奠定坚实的物质基础。

3.1.2 严格质量标准

医院药剂科要专门建立药检室，要对购进药品不定期进行检测，保证临床用药安全，尤其对本院制剂，不断修订提高质量标准，例如在中药制剂方面，不但只有性状、鉴别，还应该建立含量测定、杂质限度等，才能保证每批制剂的质量。

3.1.3 规范制剂的有效期、包装、标签、说明书及名称

要对现有制剂的有效期、包装、标签、说明书及名称重新审核，规范制剂的有效期、包装、标签、说明书及命名。同时要对直接接触药品制剂的包装材料进行登记备案，坚决杜绝使用无《注册证》的包装材料。

3.1.4 加强原辅材料和规范生产过程

①加强对各种原辅材料的管理，有效保证原辅材料质量。应建立完善原辅料和包装材料库房，严格验收制度，掌握库存情况，避免制剂变质、过期的现象，确保制剂生产正常进行。②规范生产过程 对原料入库、生产工艺、成品检验等层层把关。原料的称量与投放坚持双人核对，内服与外用制剂严格分车间配制，配制过程中各种记录要认真书写，做到一切操作都有据可依。对每批成品都应从装量、鉴别、含量等方面进行全面检测，检验合格的才能入库送临床使用。

3.1.5 应用网络管理

医院制剂工作应利用计算机网络实现制剂生产全程的自动化管理，以大大提高制剂管理的质量和效率，在实现管理的规范化、科学化的同时，医院制剂应借鉴企业化管理模式，实行全成本核算，一切按经济规律办事，创造良好的经济效益和社会效益。

3.2 加强人员配备与管理 提高制剂人员素质

建立一支相对稳定的制剂生产队伍，选择有较高专业知识水平和实际操作能力的药学技术人员承担制剂任务，并配备一个对生产情况具有监控和指导能力的药检队伍，确保药品质量。同时，应对参与制剂室工作的药学人员根据其个人知识结构有针对性地开展岗位培训和质量教育，提高制剂人员素质，从根本上把住制剂质量关。

3.3 适当缩小规模 调整产品结构

3.3.1 调整品种 避免与企业重复

医院制剂应适当缩小规模，作为市售药品的一种补充形式，真正把标准制剂特别是已有市售药品的制剂品种停下来，重点放在弥补市场品种供应不全，其出发点应当是满足临床、科研和教学需要及市场暂不能供应的科技含量高的品种。可对医院制剂的品种、规格、产量等进行认真、细致、负责的分析和决断，保留科技含量高、效益好的特色制剂，切忌盲目和过度投资。

3.3.2 加强与临床的交流 发展专科特色制剂

医院临床各科有大量的“协定处方”或经验方，这些处方经过长期临床实践，证明其疗效确切。结合专科专病，发展有特色的医院制剂。每家医院都有自己的传统制剂。这些传统制剂都是多年临床经验的总结，因其独特的疗效而经久不衰。另外，医院重点学科的建设也离不开医院制剂的特色品种，开展专科专病专药，不仅能增强医院综合实力，还可在本地市、本省乃至全国增加医院的知名度，给医院带来社会效益和经济效益。

3.3.3 加强研究力度 研发中药新药

充分发挥医院制剂具有的信息密集、快速流动和临床验证敏捷等独特优势，努力开发新剂型、新制剂，以现代科学的方法对传统的医院制剂重新评价和筛选，在改进剂型、改变给药途径、提高疗效、减少不良反应等方面下功夫，研制出生物利用度高、疗效好的新制剂，如缓释、控释、靶向及透皮吸收制剂等，以此带动整体制剂水平的提高。必要时可转化为专利。

3.3.4 开展与企业合作或委托生产

对于一些临床疗效确切，但研发投入资金大，制剂室硬件设施不足导致难以生产的特色制剂可以开展与企业合作，或者委托生产，实现与企业共赢。

3.4 积极转型

3.4.1 医院制剂室转型为“静脉配置中心”

长期以来，医院制剂是按保障供应模式设计与发展的，即只顾生产，单纯强调规模、品种而忽视质量的提高和新品种的研究开发。现在形势在改变，药学工作者要改变思维和工作模式，充分利用医院的药学人才优势，尝试医院制剂从供应保障型向临床静脉用药安全保障型发展。在发达国家如美国几乎所有的联邦政府医院都建立静脉药物配置中心，而我国却仅有北京、上海、广州等地的少数医院开展了此项工作。这与我国静脉给药率高的现状极不协调。另外，国内医疗机构现行的静脉药物配置是由护士在治疗室内完成的，无空气净化装置，易造成药液污染。同时操作者不具备药学背景，缺乏药物稳定性的概念。一般仅凭医嘱及说明书或经验配置，对多种药物混合后的相互作用注意不够，也使得临床用药的危险性增加。建立“静脉配置中心”以技术进步推动医院静脉用药混合调配质量的提升。同时药师参与临床静脉用药的实践，也有助于提高医疗质量，保护患者用药安全。

3.4.2 转型为医院的“药物信息中心”

中小医院继续维持制剂室发展难，维持现有品种难，开发新品种更难，涉及新技术的转型，但财力、人力、物力以及观念都是问题。因此努力将制剂室转型为医院的药物信息中心，承担临床药物发展动态的跟踪，对患者基础用药知识的宣传普及和咨询，为医院制剂设计人性化的建议和意见，同时积极与临床医生沟通，通过搜集临床用药信息，开展对药品的疗效评价，方便开展临床药学的深入研究。

3.4.3 设立区域性医院制剂中心

随着《医疗机构制剂配制质量管理规范》的实施，医院制剂室将根据不同情况进行整顿改革，甚至关、停、撤、转。但由于医院制剂有其独特的优势，因此在一段时间内医院制剂仍然存在。如何解决限制与需求的矛盾，办法之一就是发展地区制剂中心，即在一个医院相对集中的地区，可以选该地区中规模较大、设备较好、条件较优越的医院，将其制剂室作为制剂中心，集中调配市场上无法供应的品种，对该地区各医院采用调剂的办法解决医院制剂的供应。这样做的好处在于：①制剂集中配制有利于管理和监督;②能够在一定程度上强化医院制剂人员队伍的建设;③能够充分利用制剂的生产资源;④能够保证制剂的质量;⑤能够解决中小医疗机构没有制剂室的问题。

3.4.4 其他

可以利用制剂室的净化条件开展单剂量药品的分装、全肠道外营养液、肠内营养液、化疗药物配制等。

4 结语

医院制剂尽管目前面临着很多挑战，但应根据医院当前形势，自身特点，重新定位，积极转型。改善硬件设施，严格质量标准，提高产品质量，加强人员配备和管理，发展特色制剂，寻找自身在新时期新形势下的生存、发展的切入点，以低成本求高效益，在实践中寻求改革发展之路。