中医急诊医学及中药新剂型的应用

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罗侃              中国中医科学院望京医院急诊科(100102)

1 现代急救医学的形成

医学的任务是防病治病，挽救病人生命。在现代医学的发展过程中，急危重症占有很大的比重，有资料显示门诊占30%，住院占40%,因此切断危、急、重三个环节对挽救病人生命是非常重要的,发达国家把抢救危重病人的成功率作为衡量医院水平的标志。

所谓急危重症，一般是指发病急骤、病势深重，或原有慢性疾病突然转重转危，若不立即救治便可危及患者生命的症状和体征。因此，切断危、急、重这三个环节，针对导致病人直接死亡原因，如休克、循环骤停、心衰、呼衰、肾衰、肝衰、心律失常、脑水肿，脑疝、DIC等，对于挽救患者生命是非常重要的。现代急诊医学是在原复苏学的基础上形成的一门多学科、多技能、跨专业，以抢救急危重症为主的新兴学科。急诊医学应当包括急救医学、危重病医学、灾害医学和急诊医疗管理学。无论怎么分类，其本质是研究治疗急危重症的一门学科。它包括院前急救、院内急救、院后康复三个部分，也就是所谓的急危重症急救医疗体系。

急诊医学一出现就表现出强大的生命力。急救药物不断出现，急救手段不断更新，急救仪器不断换代，从80年代起，急诊医学不仅成为独立体系，并且日益完善，发挥巨大作用。它包括急救中心、空中救护、灾害防治、交通肇事、TQC急性重度颅脑损伤的绿色通道等，以及为之服务的CPR、CPCR及ICU、CCU等生命监护系统，形成了院内外生命支持、延续生命支持、康复等。急诊医学沿着标准化、规范化的方向发展，受到世界各国的高度重视。中医治疗急症在相当长的一段时间内，为中华民族的健康和延续做出了巨大贡献，对世界医学产生过深远影响。由于现代急救医学的飞速发展，及其他种种原因，中医治疗急症不是有所发展而是逐渐萎缩，中医治疗急症的阵地越来越小。在强大的竞争对手面前，中医面临巨大挑战。在改革开放的今天，病人所需要的不只是西医或中医，而是减轻痛苦、挽救生命。中医能不能承担急诊医疗任务，要不要开展急诊工作，怎样开展中医急诊工作，都是新形势下给中医提出的一个不能回避的问题。

2 中医急诊医学的形成

中医治疗急症历史悠久，内容丰富，有很多宝贵的经验亟待继承和发扬，现代中医研究的最新成果亟待推广和应用。在西方医学尚未输入中国之前，中医在治疗急症、重症上有着一套完整的治疗措施，曾经在世界医学发展中处于领先地位。近30年来，一些中医有志之士为中医急症事业的发展耗费了大量的心血，取得了重大成果。在巨大的挑战面前，在人类回归大自然的今天，病人、社会都要求中医必须能看急诊，在医疗保健事业中必须发挥应有的作用。中医同道应当清醒地认识到，所谓中医不能治疗急症、重症，无异是作茧自缚，中医必须以竞争地观点来要求自己，正确认识飞速发展地现代医学，才能在竞争中求生存，在疗效中求发展。因此，1983年11月，原卫生部中医司在重庆召开急诊工作座谈会，提出了加强中医急症工作的几点意见，决定成立七大急症协作组，并从人力、物力、财力上给予支持，一定要把失去的急诊阵地夺回来。国家中医药管理局成立后，把中医急症工作提高到学科水平的高度，并把有无急症病房及中医急诊工作开展情况如何，作为能否进入三级甲等医院的重要条件。1985年在上海急症工作会议上正式确立了七大急症协作组。每组由8-10个省级中医院组成，有目标地进行协同攻关，实验与临床相结合，并派选责任心强的学科带头人为组长。分别有高热南方组黄星垣、杜树明，北方组董建华、杜怀棠;中风组王永炎、张学文;心痛组沈绍功;胃痛组李乾构;血证组邱和明、杨明君;厥脱组王左;剂改组冯菊农。1987年在长春召开了第一次全国中医急诊学术及工作会议，交流了经验、提出了困难、下定了决心、为中医急症事业做出贡献。可以说此次会议是中医急症工作的里程碑，为现代中医急诊医学的形成奠定了基础。与此同时，由重庆中医研究所主办的作为信息交流的《中医急症通讯》开始发行，后改为《中国中医急症》，现为核心期刊杂志，对于中医急症的学术交流起到了重要作用。此外，重庆中医研究所主办的10多期全国中医急症学习班，为中医急症事业的发展培养了一大批人才。1992年在广州又召开了中医急症工作第二次会议，会议总结了协作组成立以来的工作，介绍了开展中医急症工作的经验，表彰了先进，讨论了高热、厥脱等诊疗规范。会议明确提出面对危重病人，中医药还缺少高效、速效药物，在临床急诊工作中单纯应用中药还有着相当难度，对中医院急症工作的要求应本着先中后西、能中不西、中西医结合的原则，并决定在全国成立中医急症治疗中心及建设标准化急诊科，要求在突出中医特色的基础上，急诊科的西医水平及设备一定要赶上同级西医院。会议还决定成立多脏衰协作组，由天津急救医学研究所所长王今达教授为组长。至此，中医急症医学已基本形成。1996年成都急诊会议总结了八五期间的急诊工作，修改了中医急症诊疗规范。本着成熟一个，发展一个的原则，成立了呼吸病急症协作组，组长为晁恩祥与罗侃;痛证协作组组长程绍寰、孙怡。这样，十大急症协作组包括多个省市级医院，连同二级网络有500多个单位参加的协作攻关队伍已经成形并正常运转。同时，医政司组织全国知名的中医急症专家及中药、药理、工艺质量控制专家评选出适用于急诊应用的必备中成药，强调时效、量效、证效，为临床提供了高效、速效药物，向临床医生提供了更多的治疗手段与高效、速效药物，受到了急诊及各科医生的欢迎。

在医学教育上，全国部分中医院校陆续开设了中医急诊课。1989年，北京针灸骨伤学院率先在全国开设了中医急诊课，并编写了第一部《中医急症学》教材。1992年，由国家中医药管理局组织编写了《中医急诊学》全国统编教材。《中医急诊学》是中医历史上第一部急症教材专著，对中医急诊学的发展产生了深远地影响。1998年1月5日正式成立了中国中医药学会急诊分会(二级学会)。至今，中医急诊医学作为一个古老而新兴的学科已经形成，并稳步向前发展。

3 中医急症工作现状

从急症协作组成立以来的30多年来，在国家中医药管理局的正确领导与在全国中医急症工作者的共同努力下，克服重重困难逐步向前发展，取得了一定的成绩。十大急症协作组起到了龙头作用，强化了中医急诊意识，形成了以中医急症协作组、中医急症治疗中心为核心的全国急诊网络。各省、市、自治区、县、区级中医院均有急诊科，并参加当地的急诊医疗工作，有的中医院急诊科已被纳入全国急救中心120网络，如北京、广州等。研究开发新药物，运用新手段治疗急症成为热点。各协作组研究的成果正逐渐被推广和应用，特别在应对突发事件时，中医更是发挥了独特的作用。如2003年的非典，2004年的禽流感以及今年的甲型H1N1流感等，中医药的参与大大地提高了临床疗效，补充了现代医学的不足。受到了广大中西医工作者的好评及患者和国家领导人的肯定。但是目前困扰我们最大的问题就是治疗手段上，高效速效的新剂型较少，因此各科研部门都把进行改革、研制新剂型作为攻关的首要目标。

2007年6月，国家中医药管理局医政司在成都召开了中医、中西医结合急诊临床基地会议。会议明确指出中医急诊是中医学科水平的标志;23家中医急诊临床基地是在原急症协作组及急诊医疗中心基础上的进一步深化与发展，对中医学术发展有着战略意义。中医急诊基地的建设不是单纯急诊科建设，而是应当包括多学科、多病种建设。各单位领导应当给予高度重视，要成立领导小组，专家组及研究室，发挥老专家及学科带头人的作用。要选择3～5个疗效可靠的优势病种，从实际出发进行深入研究，找出其中的规律，让中医认可西医认可的手段和方法，并加以发扬、创新以提高急诊的水平。

4 关于中药新剂型

中药新剂型的产生既是历史发展的必然，也是社会进步的需要，更是自然科学与时俱进的标志。

4.1 对中药新剂型的认识 由于急诊病人发病急，病势重，单纯用传统中药，有时不能控制疾病的发展。由于人类疾病谱发生了变化，进而使诊断与疗效判定标准发生了变化，因此必须要做到辨病与辩证相结合。必须先作出正确的西医诊断，然后再同时应用中医辨证施治。中药新剂型应包括滴丸、微丸、气雾剂、免煎颗粒及中药针剂。其中中药针剂在治疗急诊上发挥了巨大作用，大大地提高了临床疗效。国家中医药管理局医政司曾组织中医、中药制剂专家两次评审急诊必备中成药，如醒脑静注射液、参麦注射液、鱼腥草注射液、速效救心丸、瓜霜退热灵、丹参滴丸等57种急诊必备用药，都受到广大患者及中医急诊工作者的欢迎。如醒脑静注射液广泛用于各种脑病;参麦注射液、参附注射液用于抗休克，川芎嗪注射液丹参酮注射液用于冠心病及心绞痛;鱼腥草注射液用于上呼吸道感染，痰热清注射液用于治疗肺炎;血塞通、舒血宁、灯盏花、红花注射液等用于脑缺血及脑梗;清开灵注射液用于治疗高热疾病及脑病、黄芪注射液用于治疗心肌病及心衰等。凡此种种说明中药针剂有肯定的疗效，可以说补充了现代医学的不足。现在这些针剂也已被西医接受和广泛应用。据统计，这些被广泛认可、应用的中药针剂约134种之多。

但是最近一段时间，报道了因为应用一些中药针剂所出现的不良反应，引起了社会各方面的关注。有人甚至对中药针剂提出了质疑，有的还全盘否定，有的人善意地提出应当从历史的角度看。在此我想就此问题提出一些自己的看法供临床同道参考：①、中药针剂就是中药，又可称之为中成药针剂。它是在传统方药的基础之上经过精细的工艺过程，动物实验，严格的质量标准及临床验证。经药监局批准的中药新剂型，功能、主治、疗效是肯定的。②、关于中药针剂的毒副作用及不良反应，应当具体情况具体分析，不能一棍子打死，全盘否定，有资料报道痰热清应用五年来从未报道不良反应，醒脑静、参麦注射液临床报道的不良反应也不多，这和西药所出现的不良反应比相差甚远。③、中药针剂的毒副作用常常和个人的体质以及对药物的敏感程度，剂量、滴速以及西药针剂配伍不当有关。不是所有的清热解毒制剂都有杀菌作用，也不是所有的板蓝根制剂都有抗病毒功效。在用药之前，应该和病人说清楚，先从小剂量开始，按循证医学观察临床变化。在疾病的不同时期，不同阶段使用不同的治疗方法，使用不同的剂量。对中药制剂所出现的毒副作用不用大惊小怪，按不良反应和过敏反应的处理。但是对于少数中药针剂引起的不良反应应给与高度重视，应从制药的工艺过程，个体差异，药物剂量，配伍应用等多方面进行研究。

4.2 中药注射剂的种类 中药注射液大致可分为以下几种：①中药麻醉剂：如洋金花针剂，氢溴酸东莨菪碱针剂等。②抗菌消炎制剂：如双黄连注射液、鱼腥草注射液、痰热清注射液等。③抗休克制剂：如参附注射液、生脉注射液、参麦注射液等。④治疗冠心病的制剂：如川芎嗪注射液、疏血通注射液、丹参酮Ⅱ钠注射液等。⑤解热镇痛制剂：如柴胡注射液、白屈菜注射液、苦喋子注射液等。⑥止血制剂：如三七注射液、仙鹤草注射液等。⑦抗肿瘤制剂：如鸦胆子注射液、蟾蜍注射液等。⑧补虚扶正作用的制剂：如刺五加注射液、黄芪注射液等。

4.3 中药注射剂的不良反应 中药注射剂的疗效是肯定的，但就像西药针剂出现的过敏和副作用一样，由于临床上应用中药注射剂刚刚开始，也算是新生事物，出现的不良反应报道就比较多。这就要求我们加强不良反应的监测，提高制剂工艺。出现不良反应虽是正常现象，但却人命关天，因此引起了临床和卫生主管部门的关注。应当加强对中药注射液不良反应的高度重视。

引起中药注射液不良反应的原因是多种多样的，也是非常复杂的，归纳起来大致和以下几方面有关：①体质因素：由于患者的个体差异，如过敏体质等，对于各种不同的中药注射剂可以产生不同程度的不良反应。②研制注射液时操作不当，造成了污染，从而产生不良反应。③中药注射剂本身所致，由于中药复方制剂成分复杂，提纯、无菌工艺未达到安全标准。有的注射液甚至就没有准确的国家标准，而是各药厂自己制定的。④临床医生对疾病的西医诊断和辩证不够准确，所选用的注射液品种不当。

总之，中药注射剂的不良反应应当引起临床医生的高度重视，尽量减少不良反应的发生。但一旦发生不良反应，应当立即进行有效处置。

4.4 中药注射液的应用原则 静脉给药虽然有起效快，疗效好的特点，但是静脉注射受多种因素的影响，个别人群会发生不良反应，所以应用时必须慎之又慎。应用之前，必须先作出准确的西医诊断，并力争与中医辩证辨病相结合，认准药物的适应症，严格按药品说明书的适应症及给药途径、剂量、方法、疗程等内容去应用。为了减少中药注射液的不良反应，国家中医药管理局最新出台了《中成药临床应用指导原则》来规范用药。应用的注意事项应包括：①详问病史，如是否有过过敏病史。过敏体质者应慎用或不用。②严格按照药品说明书规定的主治功能应用，力争辩证用药与辩病相结合，禁止超出说明书主治功能以外用药。③按药品说明书的剂量范围调整给药，给药速度和疗程均应按说明书使用。④中药注射剂最好单独使用，不要与西药注射液联合应用，如确实需要联合使用，两种液体之间要加冲管液(生理盐水)，如需长期使用，应当在每个疗程之间有一定的间隔。⑤加强用药期的观察与监测。观察用药后的反应，监测生命体征，如有异常，立即停药，并采取相应的治疗措施。特别是对老人、儿童、肝肾功能不全者应少用、慎用或不用。

4.5 中药注射剂的应用前景 中药注射液的出现，是时代发展的必然产物。它的出现既是中医药学术发展重要的推动力，也是中医药与时俱进的成果;既是对现代西药的补充，也是对传统中医学术的发展。我们不能因为个别药物出现了过敏反应或毒副作用，就否定中药注射液的作用，更不能因噎废食，拒绝使用中药注射液。而应当更加精细的研制，并与现代制剂的先进科学技术相结合，逐渐完善、改进、提高，让古老的中医文化通过现代手段发扬光大，造福于人民。

我们完全相信，在有关部门的正确领导下，各单位领导的重视与支持下，全体中医、中西医结合急诊工作者的共同努力下，中医、中西医结合急诊临床基地建设中医急症工作，一定会健康发展的。

最后，让我们共同努力去迎接中医科学春天的到来，谢谢!