全球慢性非传染性疾病的状况及预防控制策略

　　　作者：王红 左俊英 陈世蓉 梅乔生

　　【关键词】 心血管病

　　华中科技大学同济医学院社会医学系(武汉，430030)

　　摘要 随着全球经济的发展、人民生活水平的提高和人口老龄化进程的加快，世界各国心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤等慢性非传染性疾病引起的死亡比例不断增加，并已成为一个重要的公共卫生问题。对全球主要慢性非传染性疾病的流行病学特征、发展趋势、危险因素及预防控制对策作一综合性描述。

　　关键词 慢性非传染性疾病 心血管病 糖尿病 癌症 预防控制

　　目前世界各国慢性非传染性疾病负担迅速增加，这对全球公共卫生提出了一项重大挑战。据世界卫生组织第57届大会及2004年世界卫生报告：2002年全球死亡达5 7029万人，其中以心血管病、糖尿病、肥胖、癌症和呼吸系统疾病为代表的慢性非传染性疾病已占总死亡的588%，占全球疾病负担的468%，并预计到2020年将分别上升到73%和60%。慢性非传染性疾病造成的死亡有66%发生在发展中国家，并且受影响的人群的平均年龄比发达国家的人群更为年轻[1，2]。目前在全世界，慢性病是死亡和丧失劳动力的主要原因。

　　1 心血管疾病

　　11 全球心血管疾病的流行病学特征及发展趋势

　　主要的心血管疾病包括：①冠心病( 或缺血性心脏病);②脑血管性疾病 (脑卒中);③高血压 ;④心脏衰竭;⑤风湿性心脏病。根据WHO 2003年的报告，每年全球心血管疾病的死亡人数为1 670万，占全球总死亡比例的292% ，其中720万人死于缺血性心脏病，550万人死于脑血管性疾病，另外还有390万人死于高血压和其他的心脏病。如此说来，每年至少有2 000万人罹患心脏病和脑卒中，其中的绝大多数需要昂贵的临床治疗，长期治疗给卫生资源运作带来了巨大负担。每年由心脏病和脑卒中引起的死亡和失去体能者人数达1 200多万人，如果采取国家和个人相结合的简单的、低成本高效益的健康行动，如控制高血压、高血胆固醇、肥胖和吸烟等主要危险因素，那么，在这些人群中，50%以上的人都可以避免这种结局。心脏病的发生没有地理上的、政治制度上的或社会、经济方面的边界[3~5]。

　　发达国家中较低社会经济群体内较大规模通行的心血管病危险因子、疾病和死亡率，在发展中国家中也同样流行着。心血管疾病已不再仅限于在发达国家中发生，80%的心血管疾病死亡病例发生在一些发展中的中低收入国家, 且这些国家承担了全球心血管疾病负担的86%。据估计到2010年时，心血管病将会在发展中国家中占据死因首位。心血管疾病改变了人们的生活命运，破坏了社会经济发展, 其影响不仅仅是对个人, 还对家庭和社会造成巨大影响。

　　12 心血管疾病发生的危险因素

　　全球心血管疾病的攀高，正是工业化、都市化、经济发展和食物市场全球化导致人们饮食习惯、体力活动水平、烟草消费全球化等发生重大改变的反映。如今越来越多的人们正在消耗大量的高能量低营养的饮食，而且极少从事体力活动。不平衡的营养、体力活动减少且烟草消费增加，已成为人们主要的生活方式。高血压、 高血胆固醇、超重和肥胖、 慢性Ⅱ型糖尿病都包括在主要的生物学危险因子之中。不健康的饮食习惯包括饱和的脂肪、盐、精制碳水化合物的高摄入和水果蔬菜的低摄入。这些危险因子倾向于相伴出现。

　　危险因子对发生心血管疾病表现出时间滞后效应，也就是说，儿童时期暴露于行为危险因子所埋下的全部后果，只会在他们的未来中表现出来。 如果没有世界范围内的预防控制管理的努力，心血管疾病发生和死亡的全球负担将会继续攀升。在各种不同形式的心血管疾病中，多数结局可通过避免下述最基本的危险行为得到改变：不健康的饮食习惯、缺乏体力活动和吸烟等[6]。

　　13 心血管疾病的预防控制对策

　　心脏病和脑卒中病人具有再次发病和死亡的倾向，通过联合用药，可将这种危险性降低。用药上通常采取每日给药方式降低胆固醇、降低血压及给予低剂量的阿斯匹林以降低心脏病发作和脑卒中的危险。但是减少危险的最经济的办法，是综合各种有效的政策和广泛的健康促进政策，面对整个人群进行全人群健康干预，这种办法应该放在优先考虑的地位。有些国家特别关注心血管疾病中度危险人群，在他们中进行一对一的干预。但卫生资源使用的更好方式是面对高危人群，通过多种经济的和教育的政策及计划，引入多方资源，努力减少全社会所面对的危险因素。 这些危险因素包括不良饮食习惯和体力活动缺乏。限制脂肪的摄入(特别是它们的质量)，能影响血脂、血栓形成、血压、动脉功能、arrythogenesis 和炎症等方面机制，对预防冠心病和脑卒中有显著作用。 高盐对血压水平有重要的影响。

　　有趣的证据表明，在预防心血管疾病方面，以下饮食策略是有效的：①用去氢化非饱和脂肪 (尤其多聚非饱和脂肪) 替换饱和脂肪和转移脂肪(transfat);②增加来自鱼油或植物的亚米茄3 脂肪酸的供应;③多食水果、蔬菜、坚果和完整谷粒的饮食方式，少用精炼的谷粒;④避免食用高盐或糖的食物;⑤每日活动至少 30 min;⑥不吸烟;⑦维持健康的体重。

　　世界各国对心血管疾病的预防和控制作了大量的努力，成功的经验有[7~11]：

　　(1)在英国, 实施的一个政府与食物和饮料制造部门相关联的健康促进计划，几年来已使生产的食品饮料中的含盐量成功地减少了1/4。

　　(2)在毛里求斯，在政府的努力引导下，用大豆油替换棕榈油，改变了烹饪用油品种，使胆固醇含量大幅减少。

　　(3)在韩国，致力于维持传统的饮食习惯。 政府部门和社会团体牵引大众传媒，开展积极倡导食用当地食物，坚持传统的烹饪方法，支援地方农业发展的运动。

　　(4)在日本，政府引导的健康活动，非常有效地减少了人们对盐的摄入;还在全社会中加强了对高血压病人的治疗，使得脑卒中发病率下降了 70%以上。

　　(5)在芬兰，包括健康促进和营养干预在内的以社区为基础的全国健康干预活动，取得了极大成功，使得全人群负荷的胆固醇和其他危险因素减少, 心脏病和脑卒中的死亡率以接近陡峭的角度快速下降。

　　(6)在美国，20世纪60 年代后期开始的减少饱和脂肪摄入计划，使冠心病死亡率在最近几十年大幅下降。

　　(7)在新西兰, 用标签语言介绍健康食物的做法导致许多公司开始重新改良他们的产品，使得食品在制作过程中的食盐用量得到大幅降低。

　　2 糖尿病

　　21 全球糖尿病的流行病学特征及发展趋势[12~14]

　　全球糖尿病的发病率正在上升。在1985年，全世界有3 000万糖尿病病人，10年后，统计是13 500万人。WHO在2000年估计全世界至少有糖尿病病人17 700万，每年有400万人左右死于各种糖尿病并发症，照这样发展下去在2025年糖尿病病人至少达到3亿。糖尿病的这种增长主要发生在发展中国家，归因于人口的增长、老龄化、不健康的饮食、肥胖和不参加体育锻炼，90%的糖尿病病例是Ⅱ型糖尿病，并且有年轻化趋势。到2030年，在发达国家患糖尿病的主要人群是65岁及以上，而在发展中国家是45～65岁之间的人群，这将影响他们的劳动年龄。

　　每年死于糖尿病的人估计有80万，然而许多糖尿病病人死于其他慢性病，如心血管疾病。糖尿病是由于先天性或后天性的胰腺分泌胰岛素不足或胰岛素不敏感引起的慢性病。这种增加血液中葡萄糖浓度的不良影响，将会依次损坏人体的各个系统，特别是血管和神经。低葡萄糖耐受和高糖原摄入与正常的葡萄糖耐受相比，糖尿病和心血管疾病的危险性更高。

　　糖尿病患病位于前8位的国家是：印度、中国、美国、印度尼西亚、俄罗斯、日本、巴基斯坦、巴西。每年糖尿病的直接花费是疾病开销预算的25%~150%。所有这一切都依靠限制糖尿病的流行和成熟有效的治疗。根据25个拉丁美洲国家的估计，由糖尿病所带来的各方面的损失是这个病直接花费的5倍还多。

　　22 糖尿病发生的危险因素及并发症

　　Ⅰ型糖尿病(即胰岛素依赖型)是胰腺分泌生存所需要的胰岛素障碍。Ⅰ型糖尿病主要发生在儿童和青少年，但也能见于成人。绝大多数患者是Ⅱ型糖尿病(非胰岛素依赖型或成人型)，原因是人体对胰腺所产生的胰岛素不敏感。Ⅱ型糖尿病主要发生在成人，但是在儿童和青少年有上升趋势。

　　在工业化国家，大约糖尿病病人死亡的50%是由心血管疾病引起。糖尿病病人心脏病的危险因素包括高血压、高胆固醇、肥胖和吸烟。加强对上述因素的认识和管理，可以预防和延缓糖尿病病人心脏病的发生。

　　糖尿病的并发症主要有：①糖尿病的神经并发症是最广泛、最普遍的并发症。许多研究表明，50%的糖尿病病人有不同程度的神经损害。其主要危险因素是血糖增高的水平和持续时间。这些神经病症主要是导致肢体感觉的丢失和损害，这也是糖尿病病人乏力的主要原因。②糖尿病的眼底病变是导致失明和弱视的主要原因。研究发现，患糖尿病15年后，大约有2%的病人会失明，而有10%的病人会发展成为严重的视力障碍。③糖尿病也是导致肾衰的主要原因，它在人群中的发生频率与糖尿病的严重程度和持续时间有关。④糖尿病的脚底病变是由于血管和神经的改变引起，通常导致溃疡和截肢。糖尿病是导致非外伤性下肢截肢的最主要原因。

　　23 糖尿病的预防控制对策

　　在美国、加拿大、中国和一些欧洲国家的最新研究表明，对高危人群适宜的生活干预能预防糖尿病的发生。

　　糖尿病预防的第一步是通过健康的饮食和有规律的体育锻炼来保护易感人群。这对减轻或延缓糖尿病及其并发症有一定效果。这种方法应该在世界最贫困的地区特别强调，因为那里缺少医疗卫生资源。第二步是早发现，早治疗。处理高血压、高血脂，控制血糖水平，能够充分减少并发症发生的危险和进程。在中国、加拿大、美国和一些欧洲国家的人口学研究建议，适度地减轻体重和每天半小时的步行在糖尿病的发生上比有中度糖耐量减低(IGT)的肥胖者要降低一半。因为糖尿病是慢性过程，有严重的并发症，因此必需要有一定的方法来控制它。不仅对个体及其家庭，而且对健康权威机构，糖尿病都是高消费的疾病。据印度的研究报道，在有1个成人糖尿病患者的低收入的印度家庭，糖尿病的治疗将花费这个家庭收入的25%。而在美国有1个儿童糖尿病患者的家庭，相应的这个数字是10%[15，16]。

　　世界卫生组织对西太平洋地区在健康看护上的花费的最近分析表明：医院16%的支出用在糖尿病病人身上。在马绍尔群岛，这个数字是25%。由于在斐济群岛上没有可用的医疗设备，病人都必须到其他地方去治疗，对于斐济群岛人来说，糖尿病的相关并发症将花掉他们用在医疗上的“海外开销” 的20%。这对那些在可预防的疾病上花费巨大的国家是一笔可观的金额[17]。

　　3 癌症

　　31 全球癌症的流行病学特征及发展趋势

　　目前全球大约有2 000万人患有癌症，到2020年，估计将增至3 000万，其影响程度远远大于病例数本身所涉及的方面，其中一半以上的癌症发生在发展中国家 。全球每年有710万人死于癌症(占全球总死亡的125%)。癌症正日益成为全球疾病负荷中的重要因素，估计截止到2020年，每年癌症新发病例数将从1 000万升至1 500万，这些病例中的60%将发生在世界较不发达地区。癌症在死因中的相对重要性不断上升，随着经济的发展，一般来说，肺癌、结肠直肠癌、乳腺癌和前列腺癌的发病率上升，而胃癌下降;在西方国家，大约有30%的癌症是饮食习惯所引起，而在发展中国家大约是20%。以人们现有的知识，全球每年发生的癌症病例中至少有1/3是可以预防的[18]。

　　许多慢性病的危险性与疾病本身呈一致性，癌症是发达国家继心血管疾病之后的第二大死因，流行病学研究显示，欠发达国家也呈这种趋势，特别是在“转型”或中等收入国家，如南美和亚洲更是如此。

　　32 癌症发生的危险因素

　　癌症是100多种不同疾病的通称，包括不同部位如乳腺、宫颈、前列腺、胃、结肠直肠、肺和口腔等的恶性肿瘤，其他癌症还有白血病、肉瘤、何杰金氏病和非何杰金氏淋巴瘤。癌症的发生主要是个体暴露于其所吸入、摄入和饮入的致癌物，或者存在着个人或工作环境的危险暴露、个人习惯(如吸烟、饮食和体育活动)、职业和周围环境状况等因素超过了基因因素，这些在癌症的发生中起主要作用。

　　烟草的使用是癌症最大的独立病因因素，它引起了发达国家30%的癌症死亡及发展中国家癌症病例数的上升。饮食是仅次于烟草的第二个可预防的癌症发病因素，例如腌肉、红色肉类的高水平消费能增加结肠直肠癌发生的危险性。与癌症危险性明确相关的其他饮食因素有酒精类饮料的高水平消费，它能增加口腔、咽、喉、食管、肝和乳腺癌的危险性。西方国家30%的癌症是由饮食因素引起的;在发展中国家相应的比例大约为20%，且正在升高，随着这些国家的城市化，癌症(特别是与饮食和体育活动密切相关的癌症)发生的种类向经济发达国家的流行趋势转变。当人们移居到其他国家并接受不同的饮食类型时，癌症的发病率也随之而改变。增加癌症危险性的饮食因子主要有:①超重和肥胖;②酗酒(每天2两以上) ;③腌制和发霉的鱼;④滚烫汤和食物;⑤黄曲霉素(在谷物、花生、树木坚果和棉籽饭等食物中有时能发现真菌污染物)。其中，超重与肥胖是癌症重要的危险因素，是随烟草之后最重要的可避免的癌症病因。许多研究已发现，超重与癌症发病率呈正相关关系，特别表现在乳腺癌、卵巢癌和消化道癌症方面。对肥胖女性而言，肥胖对子宫内膜癌、卵巢癌、宫颈癌和绝经的乳腺癌有较大的危险性，有些证据还显示肥胖的男性有增加前列腺癌发生的危险[19]。

　　癌症还与社会和经济地位有很强的关联，癌症危险因素在受教育程度最低的人群中最高。此外，较低社会经济地位的病人与较高经济地位者相比，生存率要差些。

　　33 癌症的预防控制对策

　　目前有关癌症危险因素的大量知识，能为各国降低癌症负荷提供帮助。近年来的研究证据表明，超重和肥胖与多种癌症(如食管、结肠直肠、乳腺、子宫内膜和肾脏癌症)的发生有关，饮食构成非常重要，水果和蔬菜的保护作用能降低某些癌症(如食管癌、胃癌和结肠直肠癌)发生的危险性。世界癌症研究基金会提出了饮食防癌14项建议：①多样化饮食，植物性食物为主;②维持适宜体重，成人体质指数控制在185~250范围内;③适当的体力活动(每天1 h快走，每周1 h出汗运动;④每天吃400~800 g蔬菜水果;⑤每天吃800 g其他植物性食物，最好吃粗加工食品;⑥最好不饮酒，反对过量饮酒;⑦多吃鱼、家禽或以豆制品代替瘦肉;⑧限制高脂食物，特别是动物内脏;⑨每天食盐低于6g;避免吃霉变食物;保质保鲜;正当使用添加剂;不吃烧焦的食物;戒烟。此外，在癌症的预防与控制中，经常性的体育活动是很重要的部分，经常性体育活动产生的保护作用能降低乳腺癌和结肠直肠癌发生的危险性[20]。

　　如果说营养不良、缺乏体育活动、肥胖、烟草和酒精是慢性病(如心血管疾病、Ⅱ型糖尿病和呼吸系统疾病)的共同危险因素，那么，在慢性病综合防制规划中进行癌症预防将会是一个非常有效的全球性策略。

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