老年急性心肌梗死合并急性左心衰竭和呼吸衰竭患者的机械通气治疗

　　作者：范利 贾国栋 史扬 高德伟 李小鹰 作者单位：解放军总医院南楼临床部，北京 100853

　　【摘要】 目的 探讨老年急性心肌梗死合并急性左心衰竭和呼吸衰竭患者应用机械通气治疗的临床经验。方法 总结83例入选患者应用机械通气治疗的方式、病情好转率与病死率，并对未采用呼吸终末正压通气(PEEP)支持(Ⅰ组)和采用PEEP支持(Ⅱ组)的两组患者资料进行比较。结果 与治疗前比较，治疗后2 h和24 h时两组pH值、PaO2、PaO2/FiO2均明显改善(P<005)，并且Ⅱ组的PaO2/FiO2改善更显著(P<005);Ⅰ组和Ⅱ组病情好转率分别为527%和711%(两组比较P<005)，病死率分别为473%和378%(两组比较P>005)，均明显低于文献报道。结论 及早提供机械通气并用PEEP支持治疗对改善老年急性心肌梗死合并急性左心衰竭和呼吸衰竭的病情是非常重要的。

　　【关键词】 老年人;急性心肌梗死;急性左心衰竭;急性呼吸衰竭;机械通气;呼气终末正压通气

　　Mechanical ventilation therapy for aged patients with acute myocardial infarction complicating acute left heart failure and respiratory failure

　　FAN Li, JIA GuoDong, SHI Yang, et al

　　Clinical Department of Southern Building, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China

　　【Abstract】 Objective To discuss the clinical experience of mechanical ventilation in treatment of aged patients with acute myocardial infarction (AMI) complicating acute left heart failure and acute respiratory failure.Methods The pattern, improvement rate and mortality of 83 patients treated by mechanism ventilation, were divided into group Ⅰ〔control mechanical ventilation (CMV) alone〕 and group Ⅱ 〔CMV + positive endexpiratory pressure (PEEP)〕, were retrospectively analyzed.Results After 2 and 24 h of treatment, the pH, PaO2 and PaO2/FiO2 ratio were significantly increased in the two groups compared those before treatment (P<0.05). The PaO2/FiO2 ratio was significantly higher in the group Ⅱ than that in the group Ⅰ(P<0.05), and the improvement rate was also significantly higher in the group Ⅱ than that in the group Ⅰ(71.1% vs 52.7%, P<0.05). Moreover, the mortality rate in group Ⅰand Ⅱwas 47.3% and 37.8% respectively (P>0.05), being lower than that in review reported.Conclusions Early and effective mechanical ventilation with PEEP is essential management for patients with AMI complicating acute left heart failure and acute respiratory failure.

　　【Key words】 Senile; Acute myocardial infarction; Acute left heart failure; Acute respiratory failure; Mechanical ventilation; Positive endexpiratory pressure (PEEP)

　　急性左心衰竭是老年急性心肌梗死(AMI)常见的严重并发症，多表现为急性肺水肿和心源性休克，而且常合并急性呼吸衰竭，加上老年人因生理老化以及可伴有多种疾病，往往病情复杂，来势凶猛，甚至危及生命，救治难度大，死亡率高，且死亡率随增龄而上升 〔1〕。目前关于老年AMI合并急性左心衰竭和呼吸衰竭应用机械通气治疗的报道较少。近年来，我们对老年重症急性左心衰竭并呼吸衰竭及早应用机械通气治疗取得良好疗效，使其病死率明显降低〔2〕。在此基础上，本文进一步总结了83例老年AMI合并急性左心衰竭和呼吸衰竭患者应用机械通气治疗的临床体会。

　　1 资料与方法

　　11 患者选择 1999年1月至2005年1月我院83例老年AMI合并急性左心衰竭和呼吸衰竭患者，男71例，女12例，64～89岁，平均77岁。(1)AMI的诊断依据缺血性胸痛的临床病史、心电图的动态演变和心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变;(2)老年AMI的心功能分级采用Killip的四级法〔3〕;(3)气管插管和机械通气的指征：符合AMI的诊断标准同时具备①急性左心衰竭;②经用常规药物(利尿剂、血管扩张剂或升压药物等)治疗及常规鼻导管吸氧或高浓度面罩吸氧后症状仍不能缓解;③动脉血气分析达到呼吸衰竭标准：动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg或(和)二氧化碳分压(PaCO2)>50 mmHg，出现明显酸碱失衡。患者的一般情况和临床特征见表1。

　　12 方法 对符合上述入选条件的83例老年AMI并急性左心衰竭和呼吸衰竭患者在综合治疗的基础上行经鼻或经口气管插管，进行机械通气治疗。采用完全控制机械通气(CMV)模式，潮气量6～9 ml/kg。根据是否应用呼气终末正压通气(PEEP)将入选患者分为两组：Ⅰ组(CMV组)和Ⅱ组(CMV+PEEP组)，Ⅰ组(n=38)只采用CMV模式，未采用PEEP支持;Ⅱ组(n=45)除了采用和Ⅰ组相同的通气模式外，还给予PEEP支持4～10 cmH2O(从4 cmH2O开始，根据情况适当增加，每次增加1～2 cmH2O，酌情达8～10 cmH2O)。待患者血液动力学稳定、病情好转后，可将完全控制机械通气模式改为同步间歇指令性通气加压力支持(SIMV+PSV)模式，然后逐步脱机训练，最后撤机。撤机指征：(1)神志恢复或明显好转;(2)自主呼吸恢复正常，咳痰有力;(3)动脉血气正常;(4)停机观察至少2次，每次12～24 h，血气分析无恶化。

　　13 监测指标 对比观察两组患者机械通气治疗前和治疗后心率、血压、尿量、动脉血气分析结果等指标的变化以及病情好转率与病死率。病情好转时间是指从机械通气治疗开始到病情好转所需时间。病情好转标准：(1) 呼吸困难和紫绀等症状消失，心率、血压、呼吸等生命体征恢复正常;(2)两肺湿性罗音减少到肺野的一半以下;(3)动脉血气恢复正常。

　　14 统计学处理 计量资料数据以x±s表示，各组均数的比较采用方差分析，两两比较采用SNK法;计数资料数据以百分数(%)表示，用χ2检验。

　　2 结果

　　21 一般情况和临床特征 两组老年AMI合并急性左心衰竭和呼吸衰竭患者相比较，在年龄、性别、危险因素、既往冠心病史、心肌梗死范围、心肌酶峰值、左室射血分数、心功能分级、呼吸衰竭的类型、APACHE Ⅱ评分等方面均相匹配，无统计学差异(见表1)。

　　22 两组患者机械通气治疗前后监测指标的变化 我们对比观察两组老年AMI合并急性左心衰竭和呼吸衰竭患者机械通气治疗前后心率、血压、尿量、动脉血气分析结果等监测指标的变化。结果显示，与机械通气治疗前相比较，在治疗后2 h时Ⅰ组和Ⅱ组患者pH值、PaO2、和PaO2/FiO2均明显改善，心率、血压、PaCO2和尿量却无明显变化，而在治疗后24 h时两组患者心率、pH值、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2和尿量均显著改善(均P<001)，并且Ⅱ组患者PaO2/FiO2与Ⅰ组相比较显著增加(P<005)，而其他监测指标两组比较却无统计学意义(均P>005)，见表2。

　　23 两组患者机械通气治疗后病情好转时间和好转率 Ⅰ组与Ⅱ组患者机械通气治疗后病情好转时间分别为(24±11) h和(15±8) h(P<005)，好转率分别为527%(20/38)和711%(32/45)(P<005)。

　　24 两组患者存活率和病死率的比较 Ⅰ组和Ⅱ组老年AMI合并急性左心衰竭和呼吸衰竭患者存活率分别为527%(20/38)和622%(28/45)，病死率分别为473%(18/38)和378%(17/45)，而两组相比较却无统计学意义(P>005)。死亡原因主要为多器官功能衰竭(26例)，致命性心律失常(5例)，心脏破裂(1例)，其他(3例)。

　　表1 两组患者一般情况和临床特征(略)

　　表2 两组患者机械通气治疗前后监测指标的变化(略)

　　注：与治疗前比较：1)P<005，2)P<001;与Ⅰ组比较：3)P<005

　　3 讨论

　　急性左心衰竭是老年AMI常见的严重并发症，多表现为急性肺水肿和心源性休克，而且常合并急性呼吸衰竭，往往加重心肌损害，使病情更加复杂，并严重影响血流动力学，单纯氧疗及药物治疗效果不满意，及早提供有效的机械通气治疗至关重要〔1〕。过去曾认为心肌梗死患者忌用机械通气治疗，可能增加心脏负担，使心排血量减少和血压下降。现在认为，AMI患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧。在严重左心衰竭、肺水肿合并有通气障碍的患者，在积极治疗原发病的同时，需气管插管并机械通气治疗〔5〕。机械通气治疗的作用机制在于：(1)增加肺泡内压，减少肺水肿时的液体外渗;(2)迅速改善氧弥散，纠正低氧血症和缺氧引起的酸中毒;(3)减少呼吸作功，缓解肾上腺素能刺激;(4)胸腔内正压减少左室负荷，从而改善心功能〔6〕。

　　我们采取以下策略对本组83例老年AMI并急性左心衰竭和呼吸衰竭患者行气管插管和机械通气治疗：(1)为了预防气管插管可能诱发心跳骤停，由富有经验的医师操作，给患者充分麻醉镇静，插管过程中严密心电监护，以保证插管的快速、准确、成功;(2)给予完全控制机械通气模式，而不是部分通气支持，降低呼吸功耗和氧耗，同时提供较高的吸氧浓度，较低的平均动脉压，较小的潮气量和吸呼比，尽量减少或避免机械通气尤其是正压通气对血流动力学影响〔7〕。(3)为了预防正压通气可能增加胸内压，减少回心血量和心输出量，使休克加重，我们选择阶梯式递增的PEEP支持(从4 cmH2O开始根据情况适当增加，每次增加1～2 cmH2O，酌情达8～10 cmH2O)，同时，积极地补液扩容，加用适量血管活性药物(如多巴胺等)，并去除休克的病因。(4)在机械通气治疗中给予镇静治疗，可以消除人机对抗，有利于控制呼吸频率，能增加患者气管插管的舒适程度及机械通气的安全感，使患者容易耐受插管、机械通气及护理操作的刺激〔8〕，同时因提供高水平的通气支持，能较安全地应用吗啡类药物来治疗肺水肿。

　　本组结果显示，在机械通气治疗后2 h，两组患者pH值、PaO2、和PaO2/FiO2均明显改善;在治疗后24 h心率、pH值、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2和尿量均显著改善，而且与Ⅰ组相比较Ⅱ组患者PaO2/FiO2显著增加;Ⅱ组患者病情好转时间明显缩短，病情好转率明显增加。上述结果不仅归功于机械通气治疗，而且与应用PEEP的支持密不可分。其机制可能为：(1)合理应用PEEP可以提高氧合量，增加肺容量和肺顺应性，减少呼吸作功，利于肺间质水肿和炎症的消退，加用适当的PEEP还可支撑小气道，防止呼气时在小气道形成“活瓣”作用，利于CO2排出〔9〕;(2)应用PEEP通过增加胸内压，减少回心血量，降低左室收缩期室壁张力和减低心肌对氧的需要，从而降低左室前负荷和后负荷，改善心功能;(3)减轻呼吸肌负担，血流再分布，从呼吸肌流向重要器官，还降低心肌对氧和血流的需要，可能改善局部心肌氧耗/血流比例〔10〕。

　　本组资料还显示，Ⅰ组和Ⅱ组老年AMI合并急性左心衰竭和呼吸衰竭患者病死率分别为473%和378%，明显低于文献报道的保守治疗高达80%的病死率〔1〕，显示了机械通气在治疗老年AMI合并急性左心衰竭和呼吸衰竭的有益作用。本组资料死亡原因主要为多器官功能衰竭(累及≥3个器官功能衰竭)。Knaus等指出单个器官系统衰竭的死亡率为40%，两个器官系统衰竭的死亡率为60%，≥3个器官系统衰竭持续3天以上死亡率为98%，老年患者多器官功能衰竭的发生率和死亡率明显增加〔11〕。因此，积极防治原发病，在综合治疗的基础上及早提供有效的机械通气治疗和预防多器官功能衰竭对降低老年AMI病死率是非常重要的。

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