充血性心力衰竭住院病例的药物治疗调查
发表时间：2010-12-24 浏览次数：415次
作者：王红举 郑良荣 作者单位：315191 浙江省宁波市鄞州区姜山中心卫生院(王红举)
【关键词】 充血性心力衰竭
近20年来治疗充血性心力衰竭(以下简称心衰)的概念已发生根本性的改变：从短期的血液动力学和药理学的观点转变为长期的修复性的生物学治疗。多个大规模多中心临床试验证实血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β-受体阻滞剂在心衰治疗中的疗效，这两种药物不但可以改善心衰患者的运动耐量，而且还可以显著减少心血管事件的发生率，降低病死率，同时减少住院治疗的医疗费用。美国心脏病学院/美国心脏协会(ACC/AHA)和欧洲心脏学会均把它们列为治疗心衰的首选药物[1,2]。中华医学会心血管病学会在《中华心血管病杂志》2002年第1期也发表了《慢性收缩性心衰治疗建议》。本研究旨在了解心衰治疗的药物使用状况和《慢性收缩性心衰治疗建议》对临床医生在治疗心衰实践中的影响作用。
1 对象和方法
1.1 入选对象
入选条件：(1)本院心内科住院患者;(2)出院诊断为慢性心衰的患者[3];(3)时间为1998年1月1日到2004年12月31日;(4)至少具有1项或1项以上心血管异常的客观指标，包括病因学、心脏形态学与心脏功能性指标;(5)同一年患者在同一年度内住院1次以上，取得最后1次病历。
1.2 调查方法
设计调查表，将调查表汇总，本次调查入选1334例心衰患者，根据出院时间分成2组：1998年1月1日至2001年12月31日(A组);2002年1月1日至2004年12月31日(B组)。一般情况见表1。表1 1334例心衰患者的一般情况(略)
1.3 调查项目
包括一般情况、病因、诱因、用药情况、病死率。
1.4 统计学处理
计量资料以(x±s)表示，显著性检验用t检验;计数资料以%表示，率比较用x2检验。使用SPSS 10.0统计软件包进行统计。
2 结果
2.1 病因(表2)表2 1334例心衰患者的病因分布(略)
指引起心衰的直接病因，不包括伴同发生的疾病和诱因。高血压病占31.0%，冠心病为26.8%，两者之和达57.8%，故高血压和冠心病成为心衰的主要原因。2组之间病因无差异(P>0.05)。
2.2 诱发因素
1334例心衰患者有明确诱因为24.9%，最常见的诱发因素是肺部感染(18.1%)，肺部感染各组分别63.0%、61.5%。其他还有快速心律失常、高血压及心肌缺血等诱发因素。
2.3 住院病死率
各组病死率分别为2.6%和2.1%。
2.4 心衰的药物治疗使用情况
见表3。表3 1334例心衰患者各种药物使用情况(略)
统计显示，2组用于心衰治疗的药物仍以传统的利尿剂、洋地黄制剂使用最多，总体使用率分别56.8%和53.5%，A组分别为50.1%和52.5%、B组分别为62.5%和53.3%。ACEI和螺内酯拮抗剂使用也多，分别为52.8%和45.9%、48.5%和40.0%,ACEI总体使用率为46.5%。β- 受体阻滞剂和血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)的使用有增长趋势，分别从22.6%增长到27.8%和从2.2%增加到10.0%(P<0.01)。钙拮抗剂使用率为28.1%，但其使用率有上升趋势，从26.4%上升到32.0%(P>0.05)。而硝酸酯类药物使用率有下降趋势，从57.6%降到28.8%(P<0.01)。C组中ACEI和ARB联用药12例，占ARB使用中38.7%,ACEI和β- 受体阻滞剂联用为20.0%。使用ACEI 528例心衰患者中用于心功能II和III级心衰占81.8%，主要用于冠心病、高血压病和扩张性心肌病患者(78.8%)，用于风湿性心脏病占9.2%。使用β-受体阻滞剂246例心衰患者中用于心功能II和III级心衰占84.6%，用于心衰IV级只占8.5%。
3 讨论
Cleland等[4]对39个临床试验进行汇总分析，显示ACEI平均降低心衰患者的病死率为24.0%，亚组分析进一步说明ACEI能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状心衰患者。故ACEI成为治疗心衰的首选药物。本研究调查显示ACEI使用率为46.5%，高于国内平均水平[5]，与Ceia等报道相仿[6]，但与治疗指南要求相差较远。ACEI能减轻心肌凋亡，降低血压，抑制左室重构，因此对冠心病、扩张性心肌病、高血压等为基础的心衰患者不仅治疗有益，而且可治疗其基础心脏病，本组也显示其使用率较高(78.8%)。瓣膜性心脏病根本治疗是通过手术或介入方法，而ACEI不能改变瓣膜性心脏病的自然病程和预后[3]。本组ACEI用于瓣膜性心脏病为9.2%，这正体现了这种治疗精神。β-受体阻滞剂中美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛被证实明显降低心衰的病死率，尤其卡维地洛能够显著降低稳定的IV级心衰患者病死率35.0%[7～9]，而且认为卡维地洛是治疗慢性心衰的首选β-受体阻滞剂[10]。因此，ACC/AHA、欧洲心脏学会以及我国制定的心衰治疗指南一致认为：所有无症状的左心室功能减退和稳定的心衰患者，除有禁忌证外，都应接受β-受体阻滞剂治疗[1～3]。本组资料显示，β-受体阻滞剂使用率仅为24.8%，高于国内平均水平(19.0%)[5]，但明显低于A-HeFT研究(55.7%)[11]。β-受体阻滞剂使用率低的原因可能与过度担忧β-受体阻滞剂的付作用有关。事实上β-受体阻滞剂在治疗心衰中的不良反应很低[12]。246例使用β-受体阻滞剂心衰患者中，用于心功能II和III心衰患者占84.6%，用于IV级心衰患者只占8.5%，未能体现COPENICUS试验的意义[9]。ACEI联合β-受体阻滞剂更能降低轻中度心衰患者的病死率和住院率[13]。而且CIBISIII研究[14]首次证实了对于轻中度心衰患者先用比索洛尔再联合依那普利的疗效和安全性与先用依那普利再联合比索洛尔的治疗方案相似。
从心衰治疗药物的调查可见，约半数患者仍采用传统的利尿剂、洋地黄、硝酸酯类药物作为基础治疗。地高辛虽然不能降低病死率，但能降低住院率，明显可以改善症状[15]。故地高辛仍成为心衰的标准治疗药物[3]。硝酸酯类药物广泛用于心衰，Bitar F等[16]调查发现硝酸酯类制剂用于缺血性心衰治疗为90.0%，非缺血性中为81.0%，主要为了减轻症状，改善血流动力学。但迄今仍无证据支持此类药物作为心衰一线治疗药物的观点。ARB已被证实治疗心衰有效，且ACEI与ARB联用比单用更好地改善心衰的预后[17]。本组资料显示ARB使用率逐步明显上升。本组有12例ACEI与ARB联用，正是体现临床医生对这一结果认同。由于缺乏钙拮抗剂治疗心衰疗效的证据，故该类药物不宜用于心衰[3]。
中华医学会心血管病学会在2002年提出了《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》。要求临床医生在治疗心衰临床实践中应遵循循证医学的指导原则。本调查显示：β-受体阻滞剂使用率有所提高(从22.6%上升至27.2%)，硝酸酯类使用率明显下降(从57.6%下降至28.8%)。但ACEI使用率的提高仍不明显,而且ACEI联合β-受体阻滞剂只有20.0%。ACEI和β-受体阻滞剂以及两者合用总体上与治疗指南建议要求相差仍远。
随着充血性心衰的循证治疗在临床实践中的推广，心衰在临床治疗方面显示令人鼓舞的结果，所以积极把这些进步应用临床实践十分重要。但临床实践与治疗指南的要求相差甚远，故仍需努力加强对临床医生心衰治疗指南的培训和在临床实践中的应用。
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