急性一氧化碳中毒致心肌损伤的临床分析
发表时间：2010-12-20 浏览次数：403次
作者：苗青 作者单位：100069 北京，北京医院协会右安门医院内科
【摘要】 目的 探讨急性一氧化碳中毒对心脏损害。方法 分析近3年来我院收治的急性一氧化碳中毒患者的心肌酶、肌钙蛋白及左室射血分数(LVEF)的改变。结果 心肌酶、肌钙蛋白的升高及LVEF异常率与中毒程度呈正相关，其差异有显著性。 结论 中、重度急性一氧化碳中毒对心肌代谢及心脏收缩功能有明显的影响。
【关键词】 一氧化碳中毒;心肌损伤
急性一氧化碳中毒(ACOP)是生活中中毒的最常见原因，是内科常见急重症之一，它可以造成多脏器的损害，临床主要以头痛、眩晕、意识障碍、昏迷等神经系统症状为主，还有乏力、心悸、呼吸及心率加快等表现。虽然近年来关于ACOP导致心脏损伤已受到一定程度的重视，但临床普遍治疗的重点仍为中枢神经系统损害，为探讨ACOP对心脏的损伤情况，对我院2005年1月—2008年12月的186例病人进行了回顾性分析，讨论ACOP时心肌酶谱、肌钙蛋白T(TnT)及心脏超声中射血分数改变，评价对心脏损害的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 186例病人中，因29例既往有心脏病史及中毒后出现挤压伤，最终进行分析病例157 例。中毒原因均为生活性中毒，入院急查血中碳氧血红蛋白(COHb)均为阳性，并排除急性脑血管病及其他药物中毒。其中男88例，女69例，男：女1.3：1,男性多见，年龄15～88岁,平均45岁。其中轻度中毒49例，中度中毒66例，重度中毒42例。
1.2 方法 入院后立即抽取静脉血化验COHb定性。所有病人在发病12～36h内抽取静脉血测定心肌酶谱及TnT，在患者生命体征平稳下行心脏超声测量EF值。
1.3 统计学处理 心肌酶采用t检验，TnT及LVEF采用χ2检验。
2 结果
2.1 临床表现 157例病人中136 例有意识障碍史，占86.6%。死亡4例(重度中毒)为多脏器功能衰竭，发生迟发脑病5例，其中重度ACOP 4例，中度ACOP 1例。
2.2 心肌酶改变 本组急性CO中毒病人有101例心肌酶发生改变，占64.3%。轻度中毒心肌酶异常为17例，占 16.8%;中度中毒心肌酶异常44例，占43.6%;重度心肌酶异常为40例，占39.6%。病情越重，心肌酶改变越明显。详见表1。中度与轻度中毒相比及重度与轻、中度中毒心肌酶相比差异均有显著性(P<0.01)。表1 不同分型病人心肌酶比较 注：轻、中度比较除HBDH(P<0.05)余项P<0.01;重度与轻、中度比较，P<0.01
2.3 TnT改变 本组病人共130例行TnT检查，TnT高于正常范围的为27例，占总人数20.8%。轻度中毒中TnT升高为1例，占 2.08%;中度中毒TnT升高为14例，占26.9%;重度TnT升高为12例，占40%。随病情加重，TnT升高的比例数有明显增加趋势。详见表2。表2 不同分型病人TnT的比较 注：卡方值12.468，自由度2，渐进显著性水平双侧概率0.002，P<0.05
2.4 LVEF改变 轻度异常16例行心脏超声，LVEF<50%为0例;中度异常31例行心脏超声，LVEF<50%为4例，占12.9%;重度异常33例行心脏超声，LVEF<50%为9例，占27.3%。详见表3。表3 不同分型病人LVEF比较 注：卡方值6.306，自由度2，渐进显著性水平双侧概率0.043，P<0.05
3 讨论
急性一氧化碳中毒临床常见，其机制是CO经呼吸道吸入后，立即与血红蛋白结合成碳氧血红蛋白，CO与血红蛋白亲和力较O2大200～300倍，COHb解离速度仅为氧和血红蛋白的1/3600。COHb不仅不能携带氧，而且妨碍了氧和血红蛋白的解离，妨碍氧的弥散和利用[1]，导致了组织缺氧及功能损害。CO中毒后除中枢神经系统，心脏尤易受到CO的损害，离体心脏实验证实CO对心肌有直接的毒害作用[2]。常引起心肌的严重损伤，导致心肌结构及功能的改变。
心肌损伤首先表现心肌酶的变化，急性一氧化碳中毒时，结合在心肌上的CO是骨骼肌的3倍，当COHb在血内达20%时即可引起心肌缺血性损害，心肌酶将大量释放入血，因此CK-MB测定可以作为CO中毒时心肌损害程度和疗效判定的一项指标[3]。此外，还观察TnT及LVEF的变化。TnT在正常人血清中几乎测不到，心肌损伤患者中TnT含量>0.1ng/ml，单纯骨骼肌损伤时TnT无明显升高，TnT高度特异的反映心肌细胞损伤和坏死。而LVEF是反映左心室功能的一项敏感指标，能准确反映心室收缩功能，可以直接反应ACOP对心肌损害引起的心脏收缩功能的改变。
本组157例急性CO中毒病人有101例心肌酶发生改变，占64.3%，TnT高于正常范围的为27例，占总人数17.2%，这些病人入选时已排除心脏病史及挤压伤所致TnT、心肌酶升高的可能。根据数据显示随中毒程度加深，心肌酶升高越明显，TnT升高的比例越高。同时LVEF也显示出随中毒心肌损害程度的变化心脏功能损害程度加深，轻度中毒LVEF<50%为0例，中度中毒占12.9%;重度中毒中占27.3%。因此对于急性CO中毒患者必须全面观察病情，除中枢神经系统损害外，特别要注意心肌的损害和心功能的改变，对于中、重度病人要动态监测心肌酶、肌钙蛋白，行心脏超声，早期发现，及时治疗，对于提高治愈率、降低死亡率有着重要意义。
【参考文献】
1 陈灏珠.实用内科学,第12版.北京：人民卫生出版社，2005，809.
2 杨益.高压氧治疗基础与临床. 上海：上海科学技术出版社，2005,6.
3 周宏图，袁建国，张雪春.急性重度CO中毒心肌损害高压氧治疗期间血清相关酶的变化及意义. 重庆医学，2004,33(3):323-333.
