缬沙坦对器质性心脏病合并阵发性房颤患者作用和影响

　　作者：李向东，李 霞 作者单位：841001 新疆库尔勒，库尔勒市第二人民医院内科

　　【摘要】目的 探讨血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)对器质性心脏病合并阵发性心房颤动(AF)P波离散度(Pd)、最大P波时限(Pmax)及AF发生率的影响。方法 79例器质性心脏病合并AF患者，随机分成试验组40例;对照组39例。试验组给予缬沙坦干预，观察缬沙坦对P波离散度(Pd)、最大P波时限(Pmax)及AF发生率的影响。结果 试验组3个月后Pd、Pmax明显减小，AF的发生率较对照组亦明显降低。结论 缬沙坦可减小Pd、Pmax，同时可部分预防AF的发生。

　　【关键词】 心房颤动;缬沙坦;心电图;P波离散度

　　Effect of valsartan on organic heart diseases combined with artrial-fibrillation

　　LI Xiang-dong，LI Xia.Department of Intermal Medicine，The Second People’s Hospital of Kuerle，Kuerle 841001，China

　　[Abstract] Objective To investigate the influence of angiotensin Ⅱ receptor blockade on P dispersion(Pd)，maximal time of P waves(Pmax) and recurrence rate of atrial fibrillation(AF).Methods Seventy-nine patients，who had organic heart diseases combined with AF，were divided into two groups at random:the experiment group included 40 patients; the contrast group included 39 patients.The patients from experiment group toke valsartan，and observed the influence of valsartan on Pd，Pmax and recurrence of AF.Results After 3 months the Pd and Pmax decreased，and the recurrence rate of AF obviously decreased compared with the contrast group too.Conclusion Valsartan can dicrease Pd and Pmax，and at the same time can prevent the recurrence of AF.

　　[Key words] atrial fibrillation;angiotensin II receptor blockade; electrocardiogram;P dispersion

　　随着心房颤动(AF)成为心脏电生理研究领域的一个热点，近期对其发生的预测指标亦进行了较多探讨。有报道AF患者的P波最大时限(Pmax)和P波离散度(Pd)较窦性心律者增大[1]。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)能够减轻心房电重构，减少复律后AF的发生，但血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)受体拮抗剂(ARB)对Pd和Pmax是否有影响目前尚缺乏研究。本研究初步观察了缬沙坦(怡方)对器质性心脏病合并阵发性AF患者Pd、Pmax及AF发生率的影响，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 来自库尔勒市第二人民医院住院和门诊病人79例，男49例，女30例，年龄25～78岁，平均(62.3±19.7)岁，均为器质性心脏病合并阵发性AF患者，其中高血压心脏病29例，冠心病心绞痛27例，心肌梗死13例，风湿性心瓣膜病10例。见表1。随机分为两组：试验组40例，除给予常规药物治疗外加服缬沙坦(怡方)，每次80 mg，每日1次;对照组39例，仅给予相应的常规治疗药物。表1 两组临床资料比较

　　1.2 方法 记录12导联常规心电图(ECG)，走纸速度50 mm/s，增益为20 mm/mV，每个导联记录不少于5个窦性P波。采用手工目测法测量各导联P波的时间值，测量导联在6个以上，均包括Ⅱ及Ⅵ导联，每个导联测量3个基线稳定的窦性P波，取其时限的平均值，所测的P波最大时限为Pmax，最小时限为Pmin，Pd=Pmax-Pmin。P波测量的起点为其与等电位线交界处的外侧，其终点为P波与P-R段交界处的内侧。上述入选的研究对象服用缬沙坦(怡方)前、3个月后分别描记ECG进行Pd测定;对3个月内试验组和对照组发生的AF次数进行记录。

　　1.3 统计学方法 所有计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间差异进行t检验;记数资料用率表示，采用卡方检验，以P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　2.1 3个月前、后Pmax及Pd的变化 3个月前、后试验组与对照组Pmax及Pd的变化的比较见表2。

　　2.2 3个月后试验组与对照组AF发生率比较 见表3。 表2 两组Pmax及Pd的变化 注：试验组3个月前、后Pmax及Pd比较，△P<0.05表3 试验组与对照组AF发生率注：与对照组相比，△P<0.05

　　3 讨论

　　3.1 Pd的定义及其临床意义 Pd是指同步记录十二导联ECG中不同导联测定的Pmax与Pmin的差值，是近年来提出的反映心房内存在部位依从性非均质活动的新概念[2]。已有研究表明Pd是预测房性快速心律失常，尤其特发性AF的一个体表ECG指标。Dilaveris等[3]在研究中选出60例特发性AF患者和40例健康者进行对照研究，以Pd≥40 ms为标准，预测AF的灵敏度83%，特异性85%。郭继鸿[4]亦得到相近的研究结果，他同样以Pd≥40 ms为标准，预测AF的灵敏度81%，特异性80%。本研究的选择对象均为器质性心脏病患者，发现ARBII干预后Pd及Pmax明显缩短者其AF的发生概率大大降低，与前述学者们的研究结果一致，反过来亦证实了Pd及Pmax可以作为预测AF发生的ECG指标。

　　3.2 ARB引起Pd、Pmax缩短及降低AF发生的可能机制 本研究证实ARB可降低AF的发生，与Maggloni等[5]的研究结果相吻合，那么ARB以何种机制引起Pd、Pmax缩短及降低AF的发生呢?血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)是血管紧张素系统中最重要的生物活性肽，其生物学作用是通过AT1和AT2受体介导的。AT1受体的激活可引起心肌肥厚和细胞外基质蛋白的积聚，影响心房的收缩功能，而AT2受体的激活则抑制增殖过程。AF时AT2增加，通过AT1受体的介导促进心房肌肥厚、细胞外基质蛋白的积聚及心房纤维化，达到改变心房正常的传导功能和心房有效不应期，即导致心房电重构[6]。试验资料表明，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的药物能调节产生AF时的心房结构及电重构。RAAS抑制剂能减少心房内胶原沉积，限制心房活动的不均一性与活动延迟。而心房内胶原沉积，心房活动的不均一性与活动延迟是AF发生与持续的促成因素。ARB可以抑制AT2的生成，减轻AF导致的心房电重构和相对延长心房有效不应期，所以AF的发生率降低。Pmax代表心房复极的最长时间，Pd反映的是心房复极的不均一性，它们与心房内传导功能的变化密切相关，因为ARB可以部分抑制或逆转心房电重构，改善心房肌的传导功能，所以会缩短心房的复极时间及减轻复极的不均一性，导致Pd和Pmax减小。综上所述，本研究结果表明，ARB可减少器质性心脏病合并阵发性房颤者Pd、Pmax，同时可部分预防AF的发生。

　　【参考文献】

　　1 申万文.P波离散度检测在快速房性心律失常中的应用.临床心血管病杂志，2001，17(12):574-575.

　　2 Papageorgiou P，Monahan K，Boyle NG，et al.Site-dependent intra-atrial conduction delay.Circulation，1996，94:384-389.

　　3 Dilaveris PE，Gialafos EJ，Siderris SK，et al.Simple electrocardiographic markers for the prediction of pa-roxysmal idiopathic atrial fibrillation.Am Heart J，1998，135:733-738.

　　4 郭继鸿.P波离散度.临床心电学杂志，1999，8(3):189-192.

　　5 Maggloni AP，Latini R，Carson PE，et al.ARB can decrease heart failure combined with AF.Am Heart J，2005，149:548-557.

　　6 Kareti KR，Chiong JR，Hsu SS，et al.Effects of angiotenist Ⅱ type 1 receptor antagonist on electrical and structural remodeling in atrial fibrillation.J Card Fail，2005，11:164-172.