老年人急性心肌梗塞溶栓治疗临床观察
发表时间：2010-11-25 浏览次数：351次
作者：白红，旷省 作者单位：盘江煤电集团公司总医院山脚树分院，贵州六盘水553533
【关键词】 心肌梗塞;老年人;溶栓治疗
目前溶栓治疗已成为治疗急性心肌梗塞(AMI)的主要措施，对于老年AMI病人的溶栓治疗，国内大多数医院比较慎重，认为此类病人溶栓治疗病死率高，易产生严重的并发症。为探讨高龄老年人AMI的溶栓疗效和安全性，我院从2004年2月～2006年12月应用小剂量尿激酶进行溶栓治疗，效果满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 符合WHO关于AMI的诊断标准[1]，发病6h以内的老年AMI患者共52例(均无溶栓禁忌证)。将其随机分为两组：溶栓治疗组30例，其中男22例，女8例，年龄61～86岁，平均73.56岁;梗塞部位：前壁7例，前间壁10例，广泛前壁5例，广泛前壁加下壁3例，下壁加右室3例，心内膜下1例，正后壁加侧壁1例。常规治疗组22例，其中男17例，女5例，年龄63～82岁，平均74.26岁;梗塞部位：前壁4例，前间壁11例，广泛前壁3例，广泛前壁加下壁3例，下壁加右室1例。
1.2 治疗方法 患者入院后按AMI进行常规处理：包括收住ICU监护病房进行持续心电监护、绝对卧床、吸氧、镇痛、镇静、扩冠及完善相关的辅助检查等。溶栓组：30例患者均符合静脉溶栓治疗条件[2]。静脉给予尿激酶100～150u，加入10%葡萄糖溶液100ml中，30min内静脉滴注。输注尿激酶前口服阿司匹林0.3g/d，连用3天，3天后改为0.05g/d;溶栓治疗后12h皮下注射肝素钠7500u，以后每天2次，使活化部分凝血活酶时间(APTT)保持在正常的115～210倍，1周后停用;同时给予硝酸酯类维持静脉点滴，并对症处理。常规治疗组除未给予尿激酶溶栓外，其他治疗均一致。
1.3 观察项目 ①溶栓组在溶栓前常规做12导联心电图，若有下、后壁梗塞则做18导联心电图，溶栓后前3h内每30min复查1次心电图;②心肌酶在发病后每2h查1次，直至24h;③询问患者胸痛有否减轻、缓解，仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物、尿中有无出血征象，并注意观察有无休克、心力衰竭、严重心律失常等并发症发生，并计算4周病死率。
1.4 冠脉再通指标 溶栓后：①心电图抬高使ST段在最显著的导联2h内下降≥50%;②2～3h内胸痛基本消失;③2～3h内出现再灌注心律失常;④CK酶峰提前在发病14h或16h以内。具备第1项加其他任何一项及以上者列为AMI溶栓再通。
1.5 统计学处理 两组率的比较用χ2检验，P<0.05表示差异有显著性。
2 结果
2.1 两组冠状动脉再通率、出血并发症的比较 溶栓组冠状动脉再通17例，再通率为56.67%;常规组冠状动脉再通5例，再通率为22.73%，溶栓组冠脉再通率明显高于对照组(χ2=5.99，P<0.05)。溶栓组出血6例，发生率为20%，常规组4例，发生率为18.18%，两组出血发生率比较差异无显著性(P>0.05)。有出血症状的患者经停用抗凝剂及给予雷尼替丁1～2天后症状消失，两组均无颅内出血及其他严重出血倾向发生。
2.2 两组严重并发症的发生率和4周病死率的比较 见表1。溶栓组严重并发症的发生率为16.67%，明显低于常规组的72.73%(χ2=10.76，P<0.01)。
表1 两组严重并发症和病死率的比较(略)
3 讨论
AMI溶栓治疗的目的是使梗塞的冠状动脉再通，尽早使心肌再灌注，最大限度地挽救缺血而濒临坏死的心肌，维护心室功能，降低病死率，减少并发症，增加远期生存。AMI溶栓后的血管再通，可明显降低AMI的病死率，其疗效已被公认[3]。
老年AMI病人，随着年龄的增加，出血并发症的发生、病死率均增加，因此有些医院对于超过70岁的老年人，不主张进行溶栓治疗。我院对于老年AMI病人采用小剂量尿激酶进行溶栓治疗，临床冠状动脉再通率为56.67%，与国内报道[4]的大剂量尿激酶溶栓结果(58.1%)相近，而常规治疗组为27.27%，两组对比差异有显著性(P<0.05)。
本资料溶栓组出血的并发症发生率为20%，略高于国内大剂量尿激酶溶栓治疗AMI时的出血发生率(11%)[4]。出血发生率高可能是由于：①同时联用了阿司匹林、肝素、尿激酶;②未能充分考虑到个体化因素(如性别、年龄、体重)，高龄(老人>75岁)、女性病人出血发生率较高。该组病例的出血多发生为皮肤穿刺部位瘀斑、尿内红细胞、牙龈渗血等较轻的出血症状，经一般处理后症状很快消失，无严重出血及脑卒中发生。
本研究显示，溶栓组发生心律失常、休克、心力衰竭严重并发症者明显少于常规治疗组，溶栓组4周病死率为6.67%，也明显低于常规治疗组(45.46%)。可能是由于溶栓组冠状动脉再通率高，挽救了濒死的心肌，保护了心脏功能，从而减少了严重并发症的发生和患者的病死率，表明AMI早期溶栓可明显改善急性期预后。
综上所述，对高龄老年AMI患者采用小剂量尿激酶治疗是一项有益、有效、安全的措施，值得推广应用。
【参考文献】
[1] 叶任高，陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社，2006:283-297.
[2] 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死溶栓疗法参考方案[J].中华心血管病杂志，1996，24(5):328.
[3] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会,中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2001,29(12):710.
[4] “八五”国家公关课题研究组.急性心肌梗死溶栓治疗对比研究[J].中华心血管病杂志,1994,22(1)：68.
