倍他乐克治疗心肌病慢性心衰临床观察

　　作者：李立定 作者单位：广西田东县人民医院内科，广西田东531500

　　【摘要】 目的 探讨倍他乐克在心肌病慢性心衰中的治疗作用。方法 选择冠心病缺血性心肌病、扩张性心肌病慢性心衰病人46例，在使用常规利尿、ACEI、强心剂等基础上，加用倍他乐克，缓慢递增剂量，比较用药前、后12周心脏指标变化，评估临床有效性。结果 纳入统计范围45例。治疗后12周后显效13例，有效25例，总有效率为84.44%，无效7例，占15.56%。随着倍他乐克的使用，12周后心率由108.3±9.7次/min降至73.6±9.2次/min(P<0.01)，血压由16.45±1.70/10.77±1.53kPa降至14.50±1.50/8.98±0.90kPa(P<0.01或0.05)，左室射血分数由0.32±0.13提高到0.47±0.15(P<0.01)。结论 在常规抗心衰治疗基础上加用倍他乐克效果显著。

　　【关键词】 心肌疾病;心力衰竭，充血性;倍他乐克

　　有关β受体阻滞剂治疗心衰的理论研究与临床实践取得了很大进展，大规模临床实践结果肯定了β受体阻滞剂是治疗慢性心衰的标准药物[1]。我院6年来对冠心病缺血性心肌病、扩张型心肌病，其心功能在Ⅱ～Ⅳ级的慢性心衰病人，在使用常规利尿、ACEI、强心剂等的基础上，加用不同剂量的倍他乐克治疗，收到良好效果，现报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 对我院2000年1月～2005年12月收住的心功能Ⅱ～Ⅳ级(NYHA标准)的慢性心衰病人，根据病史、体征、X光片、心电图和心脏彩超，选择诊断为冠心病缺血性心肌病30例、扩张性心肌病16例，共46例，其中男32例，女14例，年龄28～76岁，均排除支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、窦性心动过缓、Ⅱ度以上AVB等病人。

　　1.2 方法 所有病例均给予休息、限盐、利尿、ACEI扩血管、强心等治疗。在临床情况稳定后，无β受体阻滞剂禁忌证者加用倍他乐克，初始剂量每天6.25mg，无不适症状或不良副作用，3天后增量，予6.25mg，每天2次，之后根据耐受情况酌情每两周增量1倍，直至最大耐受量。

　　1.3 观察指标 在使用倍他乐克前、使用药物12周后，分别观察心功能、心率、血压、左室射血分数(LVEF)的变化。

　　1.4 心功能疗效判定标准 显效：心功能改善2级或以上;有效：心衰症状及体征减轻，心功能改善1级;无效：心功能改善不足1级，或症状及体征无改善，甚至加重。

　　1.5 统计学方法 心率、血压、LVEF采用±s表示，治疗前后的差异显著性比较采用自身配对t检验。

　　2 结果

　　2.1 心功能改善情况 全部病例46例，其中能坚持用药的45例，1例从小剂量6.25mg，每天1次连续使用8周，反复出现心衰，处理后好转，但不能维持用药最终停药。纳入统计范围45例。治疗后12周后显效13例，有效25例，总有效率为84.44%，无效7例，占15.56%。

　　2.2 应用倍他乐克治疗前后心率变化 见表1。随着倍他乐克的使用，心率减慢，心功能改善。其中8例持续快速房颤和3例房扑恢复窦性心律，16例频发室性早搏，2例短阵室速全部消失。

　　2.3 治疗前后血压变化 见表1。治疗初期血压均有不同程度下降，其中3例降至12.00/8.00kPa以下，予下调ACEI剂量后能使血压在12.00/8.00kPa以上，维持使用倍他乐克。随着时间推移，能逐步将倍他乐克加量，并恢复ACEI用量。

　　2.4 倍他乐克治疗前后LVEF变化 见表1。用药初期，LVEF有所下降，随着药物进程，LVEF逐步提高。

　　表1 倍他乐克治疗前后心率、血压、LVEF变化(略)

　　3 讨论

　　半个世纪以来，对心衰的发生、发展及预后因素的认识有了根本改变：神经内分泌(交感神经和RAAS)的过度激活将明显加重心肌损伤、心肌重塑、促进心衰进程[1]。人们对受体基因表达的研究，揭示了β肾上腺受体功能失调是造成和加重心衰的一个重要因素[2]。有资料说明，慢性肾上腺素能系统的激活介导心室重塑，而β1肾上腺素能信号转递是心脏的主要毒性通路[3]。当β受体对激动剂反应性下降时，心肌收缩力下降，心功能降低[4]。β受体阻滞剂治疗心衰的理论中的益处在于[5～9]：①使心肌β受体密度上调，从而使心肌对激动剂敏感性增强，进而心肌的收缩增加;②抑制升高的交感神经系统兴奋，阻滞神经内分泌激活;③通过减慢心室率，减少心肌耗氧，提高心肌收缩力;④改善心肌松弛，增加心室充盈，缓解心脏舒张功能不全;⑤提高心肌电稳定性，降低心室复极离散度，起到抗心律失常作用。临床试验的资料表明，β受体阻滞剂长期治疗心衰的效应与短期治疗的负性肌力作用截然相反[10]。治疗≥3个月，一致的改善收缩功能，LVEF增加[11]。CIBIS-Ⅱ，MERIT-HF和COPERNICUS三大研究为以循证医学证据为基础的慢性心衰指南提供了依据。我们的观察表明：在常规利尿、ACEI、强心等的基础上加用倍他乐克治疗心肌病的心衰病人，取得良好的效果，心功能有不同程度的改善，总有效率为84.44%。心率控制良好，静息状态下心率最低为64次/min，有利于减少心肌耗氧。倍他乐克有降压作用，早期使用血压下降，对降低心脏后负荷有利。倍他乐克治疗心力衰竭，改善心功能主要因其能使心肌β受体密度上调，从而使β受体对正性肌力药物敏感性增强，进而提高心肌收缩力。LVEF早期下降，随着时间推移，EF逐步提高。除此之外，冠心病患者还受益于其改善心室的舒张功能，减慢心率，减少心肌耗氧;治疗扩张性心肌病心衰时，其阻断神经内分泌激活较为突出，减少儿茶酚胺介导的心脏毒性，减缓或逆转心室重构。

　　β受体阻滞剂是一作用强大的负性肌力药，治疗初期会产生负性肌力作用，对心功能有抑制作用[12]，导致初期服药的病人出现心衰加重、低血压等。笔者认为在用药过程需要注意：①β受体阻滞剂治疗心衰时，必须与利尿剂、ACEI等合用，尤其在治疗前、治疗期间其体重必须恒定，已无明显体液潴留，利尿剂维持在合适剂量;②使用后出现心衰加重，首先调整利尿剂和ACEI用量，如需静脉用药，可将β受体阻滞剂暂时减量或停用，病情稳定后再加用或继续使用;③需从极低剂量开始，每2～4周剂量加倍，不按照病人的治疗反应来定，达到目标剂量或最大耐受量后长期维持;④加药后出现低血压，可导致灌注不足。可在加药时将ACEI减量或在不同时间应用，低血压改善后再恢复用量。

　　【参考文献】

　　[1] 吴学思. 心力衰竭治疗中ACEI/β受体阻滞剂孰先孰后?[M]//胡大一，马长生.心脏病学实践2005.北京：人民卫生出版社，2005：523-525.

　　[2] Brodde OE. β1 and β2 adrenoceptors in the human heart properties, function, and alterations in chronic heart failure [J]. Pharmacol Rev,1991,43(2):203-242.

　　[3] 中华医学会心血管病分会，中华心血管杂志编辑委员会. 全国世纪之交心力衰竭学术研讨会纪要[J].中华心血管病杂志，2002，30(1)：2-6.

　　[4] Bristow MR, Ginsburg R, Minobe W, et al. Decreased catecholamine sensitivity and β-adrenergic-receptor density in failing human hearts [J]. New Engl J Med,1982,307(4):205-211.

　　[5] 唐其柱.心力衰竭的临床防治[M].北京：中国科学技术出版社，1995:159.

　　[6] 吴新华.心脏舒张功能不全[J].医学综述，1997，3(12)：578-580.

　　[7] 沈剑清.特发性扩张性心肌病的β肾上腺受体调节和左室功能[J].国外医学：心血管疾病分册，1994，21(1):22-24.

　　[8] Bashir Y, Mckenna WJ, Camm AJ. Beta blockers and the failing heart:is it time for a U-turn? [J]. Br Heart J，1993,70(1):8-12.

　　[9] 陆健.慢性充血性心力衰竭时β受体阻滞剂的应用[J].国外医学：内科分册，1998，25(4)：147-149 .

　　[10] Whorlow SL, Knum H. Meta-analysis of effect of β-blockers therapy on mortality in patients with New York Heart Association class Ⅳ chronic congestive heart failure [J]. Am J Cardiol,2000,86(8):886-889.

　　[11] Eichhorm EJ, Bristow MR. Medical therapy can improve the biological properties the chronically failing heart: a new era in the treatment of heart failure [J]. Circulation,1996,94(9):2258-2296.

　　[12] 中华医学会心血管病分会，中华心血管杂志编辑委员会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志，2002，30(1)：7-23.