慢性心力衰竭住院期间序贯性药物治疗的探讨

　　作者：杨立华，李霖，黄创 作者单位：广西贵港市人民医院，广西医科大学第八附属医院心内科，广西贵港537100

　　【摘要】 目的 探讨慢性心力衰竭(CHF)住院期间序贯性药物治疗的临床效果。方法 对282例CHF患者住院期间序贯性用洋地黄类强心剂、利尿剂、血管扩张剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、醛固酮拮抗剂等药物治疗，评判心功能(NYHA)分级，观察血压、心率等变化。结果 患者经治疗后心功能明显改善，生活质量提高，副作用轻，安全性好，住院时间短。结论 CHF住院期间序贯性药物治疗的临床效果显著。

　　【关键词】 心力衰竭，充血性;住院病人;强心药;利尿药;血管扩张

　　慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一种临床综合征，是各种心脏病的终末阶段。随着人群的老龄化，CHF的发病率、病死率逐年增多。Framingham 资料显示，在50～59岁的人群中，CHF的发生率为1% ，以后年龄每增长10岁，发生率就会增加一倍[1]，一旦CHF出现，病死率就会迅速上升。临床试验表明，强心剂、利尿剂、血管扩张剂能改善患者的临床症状，β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和醛固酮拮抗剂能提高患者的生存率，然而如何技巧地应用上述药物，如药物的配伍、用量、用药目标、用药对象、用药时机等，各家治疗指南均无论述[2,3]。我们就CHF住院期间序贯性药物治疗的用药技巧和临床疗效进行探讨如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2001年6月～2006年12月期间，选择在我院心内科住院的CHF 282例患者进行观察，病程平均为4.86年。其中男188例，女94例，平均年龄59.6岁。缺血性心肌病75例(26.59%)，原发性扩张型心肌病49例(17.37%)，高血压性心脏病70例(24.82%)，风湿性心瓣膜病39例(13.83%)，酒精性心肌病5例(1.77%)，肺心病42例(14.89%)。心功能(NYHA分级)Ⅱ级者68例(24.11%)，Ⅲ级者59例(20.92%)，Ⅳ级者155例(54.96%)。

　　1.2 方法

　　1.2.1 患者分组

　　将患者分为A、B两组，A组68例患者入院时病情轻，能平卧，无夜间阵发性呼吸困难，休息时无心悸气促，两下肺无湿罗音，两下肢无水肿，心功能一般为Ⅱ级;B组214例患者入院时病情重，不能平卧，有夜间阵发性呼吸困难，休息时有心悸气促，两下肺闻湿罗音，甚至有两下肢水肿，心功能一般为Ⅲ或Ⅳ级。

　　1.2.2 用药方法

　　入院后A组患者即予口服ACEI或ARB类药，控制血压正常者的血压不低于12/8kPa，高血压者的血压维持于15/9kPa左右，口服醛固酮拮抗剂。β受体阻滞剂从小剂量开始应用，观察血压和心率变化情况，把安静时的心室率控制于60次/min左右，血压控制于上述水平。口服地高辛片，每天0.125～0.25mg。螺内酯片40mg/d。入院时B组患者需要静脉用药，如西地兰针，0.2～0.4mg稀释后静注，每天1～2次，一般应用1～2天，以后可长期应用地高辛片，每天0.125～0.25mg口服;硝普钠注射液，稀释后静脉滴注，24h维持，观察血压情况，把血压维持于上述水平，直到患者症状好转如A组患者停用，一般应用2～5天。速尿针静脉滴注，根据尿量调节用量，第一个24h尿量可达3000ml，最少2000ml，以后每24h尿量最少2000ml，直到患者症状好转如A组患者停用，一般应用2～3天，以后根据患者症状适宜静脉滴注速尿，不持续口服。同时口服ACEI或ARB类药和醛固酮拮抗剂，用法同上。β受体阻滞剂在充分的强心、利尿、扩张血管等的基础上，症状好转如A组患者，才小剂量开始应用，用法同上。气促明显者可适当应用氨茶碱和硫酸镁平喘。口服补钾。睡眠不佳者适当应用镇静药。每月门诊随访1次。

　　2 结果

　　所有患者均按上述方案完成治疗，均达到预定的治疗目标，症状好转快，心功能均大有改善，达到Ⅱ级出院。B组患者经2～4天治疗好转如A组患者。住院时间5～15天，平均8天，均能耐受药物治疗，无低钾血症发生。门诊随访1个月～4年不等，大部分患者用药依从性好，心功能维持稳定，无心脏事件发生。

　　3 讨论

　　CHF的发病率随着年龄的增高而不断增加。Framingham心脏研究中心研究提示[1]，诊断CHF后2年的病死率男性为37%，女性为33%。心功能Ⅳ级(NYHA分级)者50%以上在1年内死亡。随着对CHF认识过程的不断深化，CHF的治疗模式也几经转换、不断完善。20世纪40～60年代，CHF治疗主要采用心肾模式，常用药物为洋地黄类和利尿剂;70～80年代转为心循环模式，主要治疗为在强心、利尿的基础上，使用血管扩张剂，减轻心脏前、后负荷，改善血流动力学，同时试用儿茶酚胺类和非儿茶酚胺、非洋地黄类强心药(如多巴酚丁胺和氨力农等)，虽然可改善病人的心功能状态、改善症状和血流动力学并减少住院率，但未能明显延长生存期及提高生活质量。有些药物对生存率的影响或为中性结果(如洋地黄和利尿剂等)。或增加病死率(如某些儿茶酚胺类或氨力农等)。进入20世纪80年代以来，相继公布了一系列大规模多中心随机、双盲和安慰剂对照试验[4～8]，证实ACEI、β受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂等神经内分泌抑制性药物可明显减少CHF的总病死率、心血管死亡和心血管事件，明显改善生活质量及长期预后。同时，有些试验还发现经6～12个月的β受体阻滞剂治疗后，左室射血分数还会明显提高5%以上。随着循证医学发展，发现CHF症状和血流动力学恶化的背后，存在着严重的神经内分泌激素紊乱，即交感神经—肾上腺素、去甲肾上腺素系统和肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)的过度激活，而且这两大系统的激活程度与长期预后恶化呈正相关关系。产生了CHF治疗的最新模式——神经内分泌综合调控模式，所用代表性药物有：ACEI、β受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂(螺内酯)等。

　　基于此，目前治疗CHF的药物有强心剂、利尿剂、血管扩张剂、ACEI、β受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂(螺内酯)等。然而综合地使用上述药物需要掌握技巧，如药物的配伍、用量、用药目标、用药对象、用药时机等。使患者在住院期间症状得到明显的改善，治疗药物得到充分的使用，缩短住院时间，增加患者出院后长期治疗的依从性，有利于预后。

　　我们体会，正确认识患者的临床状况对医师治疗方案的制订十分重要。我们主要以患者的临床表现作为患者病情严重程度的评判标准，避免等待器械检查，便于医师在患者入院后尽快掌握病情，尽快用药，简单实用。我们把入院患者分为两组，A组患者心功能较好，全身水肿不明显，体内水负荷轻，不需要较强利尿，主要是调节内分泌为主;B组患者心功能较差，全身水肿明显，体内水负荷重，影响后续药物的使用，特别是β受体阻滞剂。B组患者的心功能状况能否较快改善影响患者整个治疗方案的实施。利尿剂最能改善患者的症状，其次为血管扩张剂、强心剂。所以对于B组患者在调节内分泌的同时使用较强的利尿剂、血管扩张剂和强心剂，以利于症状的改善。此时患者全身水肿明显，口服制剂不利于吸收，用量不易掌握，静脉用药吸收完全，用量易掌握，起效快，故首选静脉用药。第一个24h尿量可达3000ml，最少2000ml，以后每24h尿量最少2000ml，这样才能达到充分利尿，同时使用ACEI或ARB和醛固酮拮抗剂(螺内酯)，口服补钾，减少低钾血症发生。间歇地使用利尿剂可减少副作用的发生。控制血压正常者的血压不低于12/8kPa，高血压者的血压维持于15/9kPa左右，这样心脏负荷最轻，又能保证心脑肾等重要器官的血液灌注。当症状好转如A 组患者时，说明患者已得到充分的强心、利尿和扩张血管，心功能已明显改善，水负荷减轻，这时可小剂量开始使用β受体阻滞剂，符合β受体阻滞剂的使用原则，每2天增加1倍剂量，直到达到目标量。有支气管痉挛的患者，氨茶碱和硫酸镁可较快解除支气管痉挛平喘，有利于减轻心脏负荷，控制心率，缓解症状。

　　我们认为，CHF患者在住院期间使用上述诊疗方案简单易行，实用有效。但由于我们观察例数少，缺乏评价标准和客观依据，有待进一步研究。

　　【参考文献】

　　Ho KKL, Anderson KM, Kannel WB. Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study subjects [J]. Circulation,1993,88:1072115.

　　戴闺柱.慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志,2002,30(1):7-23.

　　卢永昕.慢性心力衰竭的临床评估和治疗原则[J].临床心血管病杂志,2005,21(11):691-695.

　　廖玉华.心力衰竭治疗的新视野[J].临床心血管病杂志,2005,21(1):1.

　　Trifonov IR. Efficacy of an aldosterone receptor blocker eplerenone in high risk survivors of acute myocardial infarction with signs of heart failure: results of EPHESUS [J]. Kardiologiia,2003,43(6):71-72.

　　Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R, et al. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomised trial-the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II [J]. Lancet, 2000,355(9215):1582-1587.

　　Carson P, Tognoni G, Cohn JN. Effect of Valsartan on hospitalization: results from Val-HeFT [J]. J Card Fail,2003,9(3):164-171.

　　Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, et al. Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme [J]. Lancet,2003,362(9386):759-766.