改良T型支架置入术治疗左冠状动脉主干远端分叉病变

　　作者：肖俊会, 何 靖, 张宏考, 刘继军, 赵继先, 黄玉兰, 聂炜娟 作者单位：(郧阳医学院附属人民医院心血管内科，湖北 十堰 442000)

　　【关键词】 改良T型支架;冠状动脉

　　1 临床资料

　　患者，64岁，女，因发作性胸背痛3月入院，既往无高血压、糖尿病史。入院时查体：一般情况好，HR 72次/分，BP 130/80 mmHg,双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界无扩大，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。运动平板试验STⅡ、Ⅲ、AVF、V3-V6导联压低0.10～0.19 mv，运动中偶发室早。冠脉造影示：左冠脉前三叉病变，左主干远段80%狭窄，左前降支粗大，全节段弥漫性病变，近段85%偏心狭窄，左旋支近段至中段长节段不规则病变，最狭窄达95%(见图1)。因患者拒绝外科冠脉搭桥，强烈要求行冠脉介入治疗。经右股动脉途径行介入治疗，左回旋支、左前降支均放置导丝，在左主干远端与左回旋支、左前降支开口病变之间依次送入球囊行预扩张处理;左回旋支送入支架覆盖边支开口病变;左回旋支支架释放前预留左前降支支架覆盖左主干中远段;回撤左回旋支支架(Firebird 2.5 mm×18 mm)深入左前降支内1 mm，准确定位后释放;回撤左回旋支球囊、导丝后扩张释放左主干与左前降支支架(Firebird 3.5 mm×18 mm);再次将导丝、球囊穿过左前降支支架网眼送至左回旋支(见图2)，行球囊对吻扩张，术后即刻重复造影显示支架放置良好，狭窄完全消失(见图3)。

　　2 讨论

　　冠脉分叉病变在冠心病介入治疗中占 10%～15%， 与非分叉病变相比， 其手术成功率较低， 再狭窄发生率高， 且存在“铲雪效应 (snow plough effect)”， 易导致分支血管受累甚至闭塞，合并症和再狭窄发生率均较高，故长期以来一直是冠心病介入治疗面临的一个挑战[1]， 至今尚无理想的治疗策略。

　　在裸支架(BMS)时代,左主干分叉病变介入治疗的总体再狭窄率为24%～48%,主支血管再狭窄率在33.3%～38.5%,分支血管再狭窄率为33.3%～51.3%[2]，因此冠状动脉旁路移植术(CABG)被认为是左主干病变的首选治疗手段。在药物洗脱支架(DES)时代,2005年欧洲心脏协会经皮冠状动脉介入治疗(PCI)指南将左主干病变由原来的Ⅱb适应症(C类证据)修改为Ⅱa/C适应症[3],说明随着介入治疗技术的进步,左主干病变介入治疗效果也明显提高。根据主支与分支的夹角关系采用多种双DES置入技术,如果主支与分支夹角≥70°则选择“T”型支架置入,如果主支与分支夹角<70°则采用Crush或改良Crush技术(Reverse Crush),此外在分支开口近端的主支血管明显粗于分支开口远端的主支血管情况下选择改良“Y”型支架置入技术。

　　Colombo 等[4]设计了一种新的支架置入技术， 即改良T 型支架置入术,确保分支血管开口病变被支架充分覆盖， 同时虽然经主支内球囊和支架挤压后， 在主支血管位于分叉开口一侧有三层支架金属结构，此处洗脱药物浓度也相对增加， 可抑制内膜过度增殖， 且不增加血栓形成的发生率。Cox等[5]报道1例既往CABG失败的左主干分叉病变患者应用西罗莫司药物洗脱支架对吻技术取得了良好治疗效果。新近Sharma等[6]报道西罗莫司药物洗脱支架对吻扩张治疗冠状动脉分叉病变,术中成功率达100%,9个月的靶血管血运重建率为4%,无亚急性血栓发生,认为对吻DES术是治疗分叉病变简单而有效的方法。在球囊和支架挤压位于主支血管内分支支架部分时， 会导致其开口变形， 再次扩张分支开口又可能导致主支支架扭曲变形， 此时对吻球囊扩张可有助于充分扩张分支开口并预防或修复变形[7]。

　　本例左主干远端分叉病变治疗上仍应首选冠脉搭桥手术，但患者及家属强烈要求内科介入治疗。在治疗策略上，病变位于分叉远段及边支开口，按Lefevre分型为Ⅰ型，是真正的分叉病变，普通支架植入远期再狭窄率高不宜选用，必须使用药物洗脱支架植入。分叉病变处左前降支粗大，应视为主支血管处理，左回旋支血管口径>2.5 mm, 与主支夹角≥70°，即使斑块移位造成闭塞的危险不大也应提前放入导丝使用球囊预扩张并植入药物洗脱支架。

　　在操作过程中，以下策略得到应用：⑴为避免双导丝分别进入主、边支易发生相互缠绕，首先将导丝送入较难进的回旋支，第二根导丝送入前降支时尽量减少旋转，保证两根导丝标记清晰;⑵为了防止边支植入支架后导丝再次经主支支架远端网眼进入边支困难，选用Terumo超滑导丝提高其通过能力和调节能力，通过困难时可以后撤主支血管导丝，以边支导丝为路标，跨过分支支架远后端进入分支远段;⑶为了防止球囊经主支支架网眼进入边支困难，选择穿过性能好，外径小1.25 mm的新球囊提前扩张支架网眼，再送入2.0 mm球囊扩张，主边支球囊对吻准确控制压力，对吻结束后撤球囊时密切注意指引导管位置，防止冠脉开口损伤。我们对本例左主干远端分叉病变患者选用改良T型支架术,手术操作精细策略得当，未出现并发症，即刻效果满意,患者临床症状明显改善，提示对于主支与分支夹角≥70°，分支血管口径>2.5 mm,且口部有严重狭窄病变的LefevreⅠ型分叉病变,采用改良T型支架术是安全有效的。

　　【参考文献】

　　[1]Al Suwaidi J，Yeh W，Cohen HA,et al.Immediate and one-year outcome in patients with coronary bifurcation lesions in the modern era(NHLBI dynamic register)[J].Am J Cardiol,2001,(87):1 139-1 144.

　　[2]Jassim AS,Peter BB,Charanjit S,et al.Immediate and long-term outcome of intracoronary stent implantation in unprotected left main[J].Circulation,2005,(111):791-795.

　　[3]Guidelines for percutaneous coronary interventions.The task force for percutaneous coronary interventions of the European Society of Cardiology[J].Eur Heart J,2005,(26):804-847.

　　[4]Colombo A,Spanos V.A new technique for coronary bifurcations: good news![J].J Invasive Cardiol,2003,(15):184-185.

　　[5]Cox N,Rogers C.Kissing sirolimus-eluting stents for the treatment of left main coronary artery stenosis[J].Cather Cardiovasc Interv,2004,(61):206-210.

　　[6]Sharma SK.Simultaneous kissing drug-eluting stent technique for percutaneous treatment of bifurcation lesions in large-size vessels[J].Cather Cardiovasc Interv,2005,(65):10-16.

　　[7]Ormiston JA,Currie E,Webster MWI,et al.Drug-eluting stents for coronary bifurcation:insights into the crush technique[J].Cathet Cardiovasc Interv,2004,(63):332-336