不稳定型心绞痛冠脉病变严重程度与血清尿酸和高敏C

　　作者：邢月利 杨文东 孔向华

　　【关键词】 不稳定型心绞痛;尿酸;高敏C反应蛋白;冠状动脉造影

　　不稳定型心绞痛(UAP)是介于稳定型心绞痛(SAP)和典型心肌梗死(AMI)之间的不稳定的心肌缺血综合征，UAP是AMI的前期表现，动脉粥样硬化(AS)是UAP的病理基础。近年来，临床与实验研究发现，AS斑块存在着慢性炎症过程，这一过程的急剧变化，可导致内皮损伤、斑块破裂、血栓形成，UAP向AMI甚或猝死发展。许多流行病学和临床结果证实了血尿酸(UA)增高与心血管疾病相关联，高尿酸是冠心病的独立危险因素之一，高UA血症的主要损害在于超饱和释出沉积。C反应蛋白(CRP)作为经典的炎症标志物已被人们用于预测心血管疾病的危险性，CRP定量测定对判断UAP患者短期内发生心脏意外事件有重要的预报价值，且比CKMB具有更高的敏感性[1]。为了研究血清UA和高敏C反应蛋白(hsCRP)与UAP患者冠状动脉病变支数、稳定情况，以及血清UA与hsCRP的相关性，探讨血清UA和hsCRP对UAP冠状动脉病变严重程度的预测价值，我们对148例冠心病患者和50例健康人，进行了血清UA和hsCRP水平检测，将UAP患者按冠脉病变支数分组进行分析。

　　1 资料与方法

　　11 研究对象 UAP组共118例，男67例，女51例，年龄45~78岁，平均年龄617岁。均因入院前1周内发生的持续20 min以上的心绞痛发作就诊，发作时心电图有ST段动态演变，即ST水平型、下斜型压低或一过性抬高≥01 mV，疼痛发作后24 h观察，CKMB在正常范围或者升高但低于正常值上限2倍，心电图无病理性Q波形成，除外急性心肌梗死及其它心血管疾病。入选标准[1]：初发、恶化型和自发性心绞痛患者，均符合WHO诊断标准。稳定型心绞痛(SAP)组30例，均为临床确诊的同期患者，男18例，女11例，年龄43~74岁，平均年龄592岁。健康对照(NC)组：同期健康人50例，其中男29例，女21例，年龄40~73岁，平均年龄622岁。病史、体检、心电图、超声心动图、X线胸片、心肌酶等生化指标除外冠心病、瓣膜病、心肌病。所有对象均排除血液、内分泌、肝肾及脑血管疾病，无手术、创伤及近期感染性疾病。

　　12 标本采集 采集标本前禁烟酒、食物12 h以上，于入院次日清晨空腹抽取肘静脉血3ml，待血液凝固后及时分离血清，2 h内检测血清UA和hsCRP。

　　13 试剂及仪器 UA和hsCRP试剂由温州伊利康生物技术有限公司提供。美国Beckman CX9全自动生化分析仪。

　　14 方法 ①实验方法：血清hsCRP采用免疫透射比浊法，血UA采用尿酸酶法测定。均严格按试剂盒说明书操作。②冠脉造影：以Judkins方法行左右冠脉选择性插管造影，每一血管至少3个以上的多体位投影。冠状动脉造影采用美国CE公司LCN+双向数字血管摄影机，可用造影机的图象处理系统作狭窄定量分析。直径狭窄≥50%判为阳性，直径狭窄<50%判为阴性，狭窄程度以最严重处为标准。依据阳性血管支数把UAP患者分为单支病变组(24例)、双支病变组(59例)和多支病变组(35例，≥3支病变)。

　　15 统计学处理 采用SPSS 100统计学软件，计量资料均以x±s表示，多组间显著性比较采用F检验，两组间显著性比较采用t检验，相关性分析采用统计学直线相关分析处理。

　　2 结果

　　21 各组血清UA和hsCRP的水平差异 见表1。

　　表1 各组血清UA和hsCRP的水平比较(略)

　　注：vs NC组，※P<001;vs SAP组，★P>005，△P<001表1显示，UAP、SAP组血清UA和hsCRP的水平均显著高于NC组(P<001);UAP和SAP组相比，UA水平无显著性差异(P>005)，hsCRP水平有显著性差异(P<001)。提示血清UA和hsCRP水平与冠状动脉病变有关，hsCRP与不稳定病变有关，UA与不稳定病变无关。

　　22 UAP患者冠脉病变支数与血清UA和hsCRP分析结果 见表2。

　　表2 UAP患者不同冠脉病变支数的血清UA和hsCRP水平比较(略)

　　注：vs单支病变组，※P<001;vs双支病变组，△P<001

　　表2显示，UAP各组血清UA和hsCRP水平差异性显著(P<001)，并随病变支数的增加而升高，升高幅度依次为：多支病变组>双支病变组>单支病变组，多支病变组患者血清UA和hsCRP水平升高最为显著。提示UAP患者血清UA和hsCRP水平与病变严重程度具有一致性。

　　23 UAP患者血清UA与hsCRP水平相关分析 经统计学直线相关分析处理，血清UA与hsCRP呈正相关，相关具有显著性。

　　3 讨论

　　UA是人类嘌呤代谢的产物，2/3以上经肾脏排泄，游离尿酸盐可自由从肾小球滤过，但98%被肾小管重吸收。UA的生成增加或排泄不足，可导致高UA血症。其在血中溶解饱和度有限，生成增加或排泄减少时均可引起血尿酸升高而引起一系列病理生理过程。本研究发现，UAP、SAP组血清UA水平均显著高于健康对照组，UAP和SAP组相比无显著性差异，说明血清UA水平与冠状动脉病变有关，与不稳定病变无关。UAP发生后患者血清UA水平增高的机制可能是：①UAP患者多伴高血压，可能存在胰岛素抵抗，而发生继发性高胰岛素血症，增高的胰岛素可影响近端肾小管尿钠排泄，抗尿钠排泄的同时，肾脏排UA减少，血UA升高;②UAP患者伴肾脏动脉硬化时，导致肾脏缺血及肾血流下降，乳酸生成增多，乳酸对UA排泄有竞争性抑制作用，影响肾脏排泄UA，故血UA升高;③UAP患者伴微血管损害，微血管病变导致组织缺氧，可使UA形成过程中的底物，如腺嘌呤、次黄嘌呤以及酶增加;④UAP患者及其并发疾病体内氧化性表达增加，UA是机体主要的内源性水溶性抗氧化剂之一[2]。因此为保护机体免受有害的氧化自由基团的损害，故UA升高。血UA升高又可通过以下途径加剧冠心病的病变：①UA能增加血小板聚集，UA盐结晶可以沉积在血管壁损伤血管内膜，还可激活血小板和凝血过程，促进血栓形成[3];②UA激活血小板使5羟色胺、ADP等血管活性物质释放增多，破坏血管内皮细胞而加速脂质沉积。同时可促进低密度脂蛋白和脂质的氧化，促使氧自由基产生增加，使血小板粘附性增加，从而加速动脉粥样硬化的形成[4];③高UA与循环内皮素增加有关，而且主要位于心血管系统的血管壁;④UA盐结晶可衍生炎症反应，而炎症对动脉粥样硬化斑块形成起着重要作用。本研究同时发现，UAP患者血清UA水平随病变支数的增加而升高，升高幅度依次为：多支病变组>双支病变组>单支病变组，多支病变组患者血清UA水平升高最为显著，说明UAP患者病变越重，侵及支数越多，UA水平越高。提示高UA可能是UAP的危险因素之一，与病变严重程度相关。因此，临床上可应用调整血UA水平的药物(如氯沙坦等)降低血UA浓度进而起到防治UAP的作用。CRP是由白介素6及肿瘤坏死因子(TNF)等细胞因子诱导的，只能由肝细胞合成的一种较为典型的急性时相反应蛋白，含5个多肽链亚单位，非共价结合为盘形多聚体，分子量为115万~14万。CRP是一种经典的炎症标志物，炎症在动脉粥样硬化的发生、发展中其主要作用已十分肯定[5]。CRP作为炎症标志物，本身尽管为非特异性的，但其浓度上升是各种原因引起的炎症和组织损伤的灵敏指标，从而是判断健康或病变的重要提示。CRP以糖蛋白的形式存在于血液中，能提高分叶核白细胞吞噬细菌的能力，在病后数小时迅速升高，疾病消退时又降至正常水平[6]。本研究发现，UAP、SAP组在血清hsCRP水平均显著高于健康对照组，UAP和SAP组相比有显著性差异，说明血清hsCRP水平与冠状动脉病变及不稳定病变有关。UAP发生后患者血清hsCRP水平增高的机制可能是：UAP时患者存在心肌缺血、缺氧，心肌组织的损伤和坏死，引起局部单核巨噬细胞的聚集和激活，TNF、IL6等细胞因子释放增多，诱导肝细胞合成较多的CRP等急性期反应蛋白。血hsCRP升高又可通过以下途径加剧冠心病的病变：①通过典型途径激活补体，消耗补体，释放炎性介质，促进粘附和吞噬细胞反应，使细胞溶解;②激活粥样斑块内的补体系统导致斑块不稳定，这些都促进了动脉粥样硬化的发生、发展[7];③作用于血管内皮细胞介导细胞间粘附分子(ICAMs)的表达[8];④作用于淋巴细胞和单核细胞的受体，导致淋巴细胞的活化、增生，促进淋巴因子生成，并促进抑制性T淋巴细胞增生，增强吞噬细胞的吞噬作用。本研究同时发现，UAP患者血清hsCRP水平随病变支数的增加而升高，升高幅度依次为：多支病变组>双支病变组>单支病变组，多支病变组患者血清hsCRP水平升高最为显著。说明UAP患者病变越重，侵及支数越多，血清hsCRP水平越高。提示血清hsCRP与病变严重程度及不稳定病变相关，它可以用于预测UAP病变的严重程度。总之，本研究发现，血清UA和hsCRP水平与UAP冠状动脉病变有关，且hsCRP与不稳定病变有关，UA与不稳定病变无关。UAP患者血清UA和hsCRP水平与病变严重程度，以及血清UA与hsCRP具有一致性。联合检测血清UA和hsCRP水平，可更好地了解病情、指导治疗及判断预后。目前，观察病例不多，尚需累积资料，对血清UA和hsCRP的临床应用提出较客观的意见。

　　参考文献

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　　滨州医学院附属医院输血科 滨州市 256603;利津县第二人民医院;滨州医学院附属医院中心实验室