IMA、hFABP联合检测在急性冠脉综合征诊断中的意义

　　作者：孙金芳 刘树业 杜卫杰 付丽娜 作者单位：天津市第三中心医院，天津 300170

　　【关键词】 缺血修饰白蛋白 心型脂肪酸结合蛋白 急性冠脉综合征

　　急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是由于急性心肌缺血导致胸部不适和其他症状的一大类病症，其临床表现多样而复杂，危险性存在较大差别。筛查潜在的高危ACS患者并对其进行及时快速有效的诊断治疗极其重要。缺血修饰白蛋白(IMA)作为一项新的早期诊断心肌缺血的生化标志物〔1〕，具有出现时间早、敏感性高、阴性预测值高等优点。心型脂肪酸结合蛋白(hFABP)也是新近国内外研究较多的判断心肌急性损伤的高敏感性生化指标之一〔2〕。本研究通过检测ACS患者发病早期血清中IMA和hFABP的水平，探讨其在ACS患者诊断中的价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 对象

　　选用因胸部不适就诊的急诊和住院ACS患者，入选条件为就诊时间在胸痛发作12 h内。ACS诊断标准符合中华医学会心血管分会2001年颁布的AMI、UA诊断和治疗建议〔3〕。健康对照组为健康体检者，经病史询问、体检、体表心电图及其他实验室检查未发现器质性病变，排除外伤、心血管疾病、高脂血症、肾脏疾病及其他内分泌疾病。健康对照组40例，男20例，女20例，年龄40～65岁，平均(53.5±5.6)岁。UA组为同期住院的UA患者35例，男20例，女15例，年龄42～79岁，平均(64.9±9.0)岁。AMI组为同期住院的AMI患者28例，男15例，女13例，年龄48～84岁，平均(69.8±9.7)岁。各组间年龄、性别差异无统计学意义。

　　1.2 方法

　　AMI和UA组患者于就诊后即刻或入院后次日清晨(发病12 h内)，健康对照组于体检当日清晨7：00～8：00空腹，抽取肘静脉全血5 ml，2 500～3 000 r/min离心3～5 min，分离血清，每份标本即时测定cTnI和CKMB值，另取血清分装置-20℃冰冻保存备用，集中检测IMA、hFABP。

　　1.3 实验方法

　　IMA检测(ACB实验)试剂盒由长沙颐康科技开发有限公司提供，选用日本东芝TBA120FR全自动生化分析仪进行检测。二巯代苏糖醇比色法测定反应体系中游离钴离子的浓度可间接反映钴离子与IMA 的结合能力(ACB)，通过ACB间接反映IMA的浓度。ACB越低说明IMA水平越高。hFABP检测采用金标抗体固相层析法测定，试剂盒由上海单抗制药技术有限公司提供，严格按照其操作流程操作，结果判读参照说明书。cTnI采用固相免疫层析法测定，试剂盒由Cortez Diagnostics公司提供，结果判读参照说明书。CKMB采用免疫抑制法测定，试剂由上海复星长征医学科学有限公司提供，使用日本东芝TBA120FR全自动生化分析仪检测，参考值以>25 U/L为阳性。以上检测指标均严格按照仪器和试剂说明书操作。

　　1.4 统计学方法

　　计量资料x±s表示，组间比较采用t检验。计数资料以阳性率(%)表示，率的比较用χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 ACS组和对照组中血清ACB结果

　　ACS组中UA组ACB测定值为(53.9±4.9)U/ml，明显低于对照组(73.5±4.4)U/ml(P<0.05)。AMI组ACB测定值为(51.6±5.4)U/ml，与对照组相比也有显著性差异(P<0.05)。ACB测定值在ACS两组间差异无统计学意义。

　　2.2 各组hFABP、cTnI、CKMB阳性率结果

　　见表1。UA组hFABP阳性率与对照组之间差异有显著性(P<0.05)，而cTnI及CKMB阳性率在两组间差异均无统计学意义。AMI组hFABP、cTnI与CKMB阳性率均高于对照组和UA组(P<0.05)。UA组中，hFABP和cTnI、CKMB均阳性的有1例，hFABP阳性而cTnI、CKMB阴性的有6例，hFABP阳性率均高于cTnI及CKMB。AMI组中，hFABP和cTnI均阳性的有8例，hFABP阳性而cTnI阴性的有14例; hFABP和CKMB均阳性的有5例、hFABP阳性而CKMB阴性的有17例，hFABP阳性率均高于cTnI及CKMB。表1 各组hFABP、cTnI、CKMB阳性率〔例(略)〕

　　3 讨 论

　　ACS是指由于冠状动脉内血栓形成导致严重的心肌缺血事件的一组连续进展病症，其病理生理过程包括不稳定斑块形成、斑块的破裂以及继发的冠状动脉痉挛和血栓形成。目前，临床常用的心肌标志物cTnI、CKMB和Myo(myoglobin)均能用于判断AMI，但是Myo的心肌特异性差，cTnI、CKMB是在AMI症状开始约6～8 h后即在心肌细胞发生不可逆性坏死后才开始升高的指标，因此，寻找早期的心肌损伤标志物以能在ACS早期可逆阶段检出、对降低心梗的发生率十分重要。近年来发现的IMA和hFABP的检出为临床对ACS的早期诊治提供了参考依据。

　　IMA是人血清白蛋白流经缺血组织时产生的。当组织缺血和再灌注时，由于组织局部反应性氧产物增多、酸中毒、细胞膜上各种离子泵破坏等变化，导致白蛋白结构发生改变，与过渡金属元素钴的结合能力下降，这种因结构改变而与过渡金属离子结合能力下降的白蛋白称为缺血修饰白蛋白，BarOr首次提出其可能是心肌缺血的标志物〔1〕。随后的研究〔4，5〕证明IMA对心肌缺血不仅是灵敏的，而且有一定的特异性，并有研究〔6〕认为 IMA在诊断ACS方面阴性预测值较阳性预测值意义更重要，IMA阴性的病人可排除ACS诊断的可能性。本研究显示，ACS组中UA组和AMI组IMA水平与对照组比较均有明显上升趋势，与文献报道结果基本一致。心肌缺血是ACS常见的发病机制，过长时间的心肌缺血可导致心肌细胞的死亡，及早的诊断出心肌缺血并及时有效治疗，有助于降低心肌梗死的发生率，使其向良好的方向发展。因此，IMA作为灵敏的缺血指标在早期诊断方面具有重要的临床意义。IMA结果阳性被认为是心肌缺血的早期指征，但它不能鉴别非心肌梗死性心肌缺血和急性心肌梗死。本研究结果显示，IMA水平在UA与AMI两组之间差异无统计学意义，与文献报道一致。仅凭IMA结果无法区分高水平的IMA患者为心肌缺血还是心肌梗死，而hFABP这一近年发展起来的反映心肌损伤的生化标志物，为解释这一问题提供了依据。

　　FABP是一种低分子量的胞浆蛋白，分子量为14 000～15 000 D，是细胞内重要的脂肪酸载体蛋白。目前，知道其共有九种不同类型，而hFABP富含于心肌细胞内，具有心肌特异性，是诊断早期心肌损伤的血浆标志物〔7〕。有研究发现在急性心肌梗死早期，由于心肌细胞对缺血、缺氧的高度敏感性，动员脂肪酸供能，导致心肌细胞内hFABP迅速升高，并快速释放入血。在症状发作后3 h即可发现浓度升高，通常在 12～24 h内返回到正常水平〔8〕，充分表明hFABP是诊断早期AMI的高敏感性指标。本研究显示，UA组中hFABP阳性率高于健康对照组，说明心肌有缺血、缺氧时，心肌中的hFABP由于分子量小，就可释放入血，但其含量偏低。AMI组hFABP阳性率明显高于健康对照组和UA组，说明心肌早期发生坏死时，hFABP就可大量释放入血，造成血清中浓度明显升高。文献报道〔9〕发生心脏意外事件的UA患者可检测到高含量hFABP，并且高于cTnI、CKMB含量。本研究结果，AMI组和UA组中hFABP阳性率均高于cTnI、CKMB，故认为与传统的心肌损伤检测指标相比，hFABP是更灵敏的指标，可更早期诊断心肌损伤程度，对高危患者进行重点监护，积极治疗，判断预后，防止意外事件的发生;对疑似AMI的早期急性胸痛患者的病情判断提供依据，及早治疗，对其病情的恢复及预后都有重要意义。hFABP能有效帮助临床识别高IMA水平ACS患者中具有发生近期心脏意外事件倾向的人群。

　　IMA和hFABP联合检测的意义在于可提高临床对ACS患者的早期诊断，近期发生心脏意外危险评估与分层的准确性，及时筛选出高危患者，并给予积极有效治疗以防治心脏意外事件的发生。目前，国内普遍以TnI和CKMB来诊断ACS患者，本研究则发现IMA和hFABP联合检测能比TnI和CKMB更早诊断ACS患者，为临床及时诊断以及防治心脏意外事件赢得宝贵的窗口时间，可为患者尽早实施药物或介入溶栓等治疗提供客观的实验参考依据，具有重要的临床价值。

　　【参考文献】

　　1 BarOr D，Lau E，Winkler JV.A novel assay for cobaltalbumin binding and its potential as a marker for myocardial ischemia preliminary report〔J〕.J Emerg Med，2000;19(4)：3115.

　　2 郭 玮，潘柏申.心肌损伤的其他早期生化标志物〔J〕.上海医学检验杂志，2000;15(1)：112.

　　3 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南〔J〕.中华心血管病杂志，2001;29(12)：71025.

　　4 Sinha MK，Gaze DC，Tippins JR，et al.Ischemia modified albumin is a sensitive marker of myocardial ischemia after percutaneous coronarv intervention〔J〕. Circulation，2003;107(19)：24035.

　　5 Sinha MK，Roy D，Gage DC，et al.Role of“Ischemia modified albumin”，a new biochemical marker of myocardial ischemia，in the early diagnosis of acute coronary syndromes〔J〕. Emerg Med J，2004;21(1)：2934.

　　6 Abadie JM，Blassingame CL ，Bankson DD,et al.Albumin cobalt binding assay to rule out acute coronary syndrome〔J〕.Ann Clin Lab Sci，2005;35(1)：6672.

　　7 Chan CP，Sanderson JE，Glatz JF,et al.A superior early myocardial infarction marker.Human hearttype fatty acidbinding protein〔J〕.Z Kardiol，2004;93:38897.

　　8 衣志勇，李小鹰，蒋知新，等.急性心肌梗死心肌型脂肪酸结合蛋白的动态变化〔J〕.中华老年心脑血管病杂志，2004;6(3)：1513.

　　9 朱红秋，朱平安，沈双宏，等.高敏C反应蛋白和心型脂肪酸结合蛋白对不稳定性心绞痛患者心脏意外事件的影响〔J〕.中华心血管病杂志，2006;34(9)：80811.