直接冠状动脉支架置入术在老年冠心病的应用

　　作者：　吉伟青，钟小劲 作者单位：广东省河源市人民医院内科，广东河源 517000

　　【摘要】 目的 观察直接冠状动脉支架置入术治疗老年冠状动脉狭窄的效果。方法 87例患者随机分为治疗组(无球囊预扩张直接支架置入术)和对照组(在球囊预扩张的基础上行支架置入术)，比较两组的支架置入成功率、并发症发生率、随访结果、平均手术时间等指标。结果 两组患者支架放置成功率均为100%;住院并发症治疗组(3例)与对照组(10例)比较差异有统计学意义(P<0.05)，1个月内再次介入或冠状动脉旁路移植术治疗组(1例)与对照组(7例)比较亦有差异有统计学意义(P<0.05);治疗组的平均手术时间、X线照射时间和住院时间明显短于对照组，造影剂用量也明显少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。全部患者随访24个月，对照组2例因急性心肌梗死死亡，3例再狭窄;治疗组1例行再次介入术。结论 在选择合适病例的条件下，直接支架植入术在老年冠心病患者的治疗中疗效优于球囊扩张后支架植入术。

　　【关键词】 支架置入术;冠状动脉狭窄

　　冠状动脉内放置支架是目前治疗冠心病的重要方法之一，一般先对靶病变部位用球囊进行扩张，然后再置入支架;但研究发现球囊扩张可能导致血管内斑块脱落造成动脉远端栓塞，增加患者急性期病死率。近年来由于支架置入技术的成熟和球囊预装支架设计的改进，一些病变可以不用球囊预先扩张冠脉狭窄部位，而直接置入支架。我们对44例患者进行了直接冠状动脉支架置入术，并观察与球囊扩张后再植入支架的病例之间治疗的差异，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例与分组

　　本组患者87例，随机分为对照组与治疗组，其中治疗组44例，男27例，女17例，平均年龄(65.9±7.1)岁，其中不稳定心绞痛15例，亚急性心肌梗死17例;对照组43例，男28例，女15例，平均年龄(66.1±6.5)岁，其中不稳定心绞痛14例，亚急性心肌梗死18例。病例选择标准：(1) 年龄60～75岁的稳定或不稳定心绞痛、陈旧性或亚急性心肌梗死，并符合冠脉造影及支架置入术指征;(2) 无阿司匹林、抵克立得及降脂药口服禁忌证;(3)冠脉狭窄为75%～95%，长度≤30 mm，参考直径≥3.0 mm，成角≤45°;(4) 目标血管中度以下钙化。病例排除标准：(1) 急性心肌梗死或高危不稳定心绞痛用药物难以控制者;(2) 开口或分支病变，左主干病变及支架内再狭窄病变;(3) 病变血管重度钙化、严重扭曲的病例。两组患者的年龄、性别、病程时间、冠状动脉病变类型、狭窄程度、病变长度、部位、使用支架的厂家、支架大小和长度等参数差异均无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

　　1.2 治疗方法

　　对照组：采用有限预扩张(有限预扩张即采用比病变参考血管直径小30%左右的球囊作有限预扩张)后放置支架，我们在临床工作中对直径<3.5 mm 的病变采用2.0 mm×20 mm球囊进行扩张，对参考直径≥3.5 mm的病变采用2.5 mm×20 mm球囊进行扩张。治疗组患者不经过预扩张直接置入支架。两组患者在手术前3 d开始服用肠溶阿司匹林100 mg/d，抵克立得250 mg每日2次，合心爽30 mg每日3次;术中肝素化;术后服用肠溶阿司匹林3个月。本研究病例均经股动脉途径介入治疗。

　　1.3 观察指标

　　(1) 平均手术时间：从动脉鞘置入到管撤出为准;(2)支架放置成功率：治疗成功标准为支架释放后经2个或2个以上相互垂直的平面造影证实支架充分扩张，残余狭窄<20%，TIMI血流达到3级，无明显冠状动脉内膜撕裂或夹层及其他并发症发生;(3) 住院并发症发生率：包括术后1个月内出现心肌梗死、各种原因所致死亡、不稳定型心绞痛、需要再次介入或冠状动脉旁路移植术的发生率;(4)平均X线照射时间、平均造影剂用量;(5)平均住院时间;(6) 随访结果比较。

　　1.4 统计学处理

　　数据以±s表示。组间比较采用χ2检验或确切概率法及t检验。

　　2 结果

　　2.1 两组支架放置成功率、住院并发症发生率比较

　　两组患者支架放置顺利，无术中并发症发生，支架放置成功率均为100%;住院并发症发生率以治疗组为低(P<0.05)，其中1个月内患者病死率两组比较差异无统计学意义(P<0.05)，再次介入或冠状动脉旁路移植术两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。表1 治疗组与对照组住院并发症发生率 例数(略)

　　2.2 两组平均手术时间、X线照射时间、造影剂用量、住院时间比较

　　治疗组的平均手术时间、X线照射时间和住院时间明显短于对照组，造影剂用量也明显少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。表2 两组平均手术时间、X线照射时间、造影剂用量、住院时间的比较(略)

　　2.3 随访结果

　　全部患者于术后24个月内进行随访，对照组2例因急性心肌梗死死亡，4例出现胸闷痛，行造影复查有3例再狭窄，行再次介入或旁路移植术。治疗组无急性心肌梗死病例发生，1例支架再狭窄行再次介入术。

　　3 讨论

　　近年来随着我国冠状动脉介入治疗的广泛应用，大量的研究证实冠状动脉内支架植入术可明显降低冠心病患者的突发心脏事件;但经球囊扩张后再植入支架的方法存在近期再狭窄、费用高、患者及医师放射线下暴露时间长等缺点，我们尝试对随机选择的病例在无预扩张的情况下行直接支架植入术，并观察与球囊扩张后再植入支架的病例之间治疗的差异。

　　球囊扩张后支架植入术是利用机械特性支撑血管壁，这种方法因多次的扩张使血管壁的损伤增大，常发生夹层、胶原和组织因子暴露，而且血管内斑块被挤压后形成的小碎片或小血栓是造成冠状动脉远端急性血管栓塞的重要原因，也是介入后冠状动脉无复流的主要原因[1]，同时局部的创伤也增加内膜的增殖程度，使远期再通率降低。直接支架植入术在无预扩张下直接植入支架可减少球囊扩张时内膜的损害，降低再狭窄的发生，能提高急性期手术治疗效果[2]，使近、远期支架的通畅率明显改善。本研究中两组患者支架放置成功率均为100%，无手术中并发症发生。我们体会进行介入手术时病例的选择十分重要[3]，强调冠脉狭窄不能>95%，长度不能过长;开口或分支病变及血管重度钙化时不采用该方法。住院期间对照组并发症发生率与治疗组比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明直接支架植入术能降低手术急性期的并发症。从数据中我们看到1个月内治疗组与对照组均有患者死亡，死亡原因为急性血管闭塞，两组比较病死率无统计学意义(P<0.05)，但由于病例较少，不能排除两组间有差异的可能。另外两组1个月内再次介入或冠状动脉旁路移植术者差异有统计学意义(P<0.05)，说明减少胶原组织的暴露、减少局部创伤及炎症改变可提高近期血管通畅率。随访结果比较中，对照组2例因急性心肌梗死而死亡，3例再狭窄行再次介入或旁路移植术。治疗组无急性心肌梗死死亡病例发生，1例支架再狭窄行再次介入术，说明减少血管内膜的损害可提高远期血管通畅率。

　　研究同时体现出直接支架植入术与球囊扩张后支架植入术相比还有其它的优越性：(1)手术时间短，可明显缩短手术时间和冠脉血流阻断时间，减轻对心功能的损害，减少高危患者因手术创伤导致的并发症[4];(2)缩短放射线辐射暴露时间，有利于医生和患者健康[5];(3)减少造影剂用量，减轻肾功能损害。总之，我们认为在选择合适病例的条件下，直接支架植入术在老年冠心病患者的治疗中疗效优于球囊扩张后支架植入术。

　　【参考文献】

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