血流储备分数在多支血管病变患者冠状动脉介入治疗中应用的荟萃分析

　　作者：鲁硕 杨立娟 郑晓群 侯凤霞 作者单位：长春市中心医院心内科，吉林 长春 130051

　　【关键词】 血流储备分数;多支血管病变;经皮冠状动脉介入治疗;荟萃分析

　　冠状动脉粥样硬化引起的心肌缺血是冠心病患者不良临床结果的重要因素〔1〕，临床上多支血管病变的冠心病患者存在心肌缺血常见，死亡率高，对于这类患者判断缺血相关血管及对其进行血管重建术，包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)治疗策略的选择非常重要〔2〕。目前临床上应用的冠状动脉造影(angiography)和血管内超声(IVUS)只能评价冠状动脉狭窄程度，而且由于多支血管病变的缺血区域相互掩盖，运动核素心肌灌注显像对95%的患者不能准确判断缺血部位〔3〕，通过冠状动脉压力测定计算血流储备分数(fractional flow reverse，FFR)可以评价冠状动脉狭窄功能性及介入治疗的即刻效果及预后判断〔4〕。本文通过回顾有关FFR在多支血管病变PCI的临床随机对照研究资料，分析FFR在指导多支血管病变PCI治疗中的作用。

　　1 资料与方法

　　1.1 文献检索

　　在Cochrane临床对照试验中心注册库、MEDLINE、PUBMED和CNKI全文数据库检索1980年1月至2009年6月公开发表的文章，并辅以手工检索。英文检索词为Fractional flow reverse;Multivessel coronary artery disease;Percutaneous coronary intervention;Metaanalysis，中文检索词为血流储备分数;多支血管病变;经皮冠状动脉介入治疗;荟萃分析。并限定文献发表类型为随机对照临床试验(RCT)。

　　1.2 入选标准

　　随机对照临床试验，干预措施试验组采用FFR测量值≤0.75～0.80指导PCI，对照组为冠脉造影指导PCI、FFR指导的CABG及FFR指导未行PCI，研究终点为随访期内主要心血管事件(MACE)发生，随访期限≥12个月。

　　1.3 质量评估

　　由两名研究者分别对纳入的各项临床试验的随机隐匿、随机化方法、盲法和随访情况进行评价，对存在分歧的项目经讨论或咨询第三位研究者的意见达成一致。评分标准采用Jadad等〔5〕制定的量表进行评价，1或2分为低质量研究，3～6分为高质量研究。

　　1.4 资料提取

　　资料先由两名作者分别进行提取，再交叉核对，对有分歧而难以确定是否纳入的研究通过讨论或由第三位作者决定是否纳入。提取的内容包括：①论文发表的情况，第一作者的姓名，论文发表刊物的年代，研究对象的来源;②试验设计;③研究对象的特点，如研究对象例数、年龄、性别、诊断、随访期限;④FFR测量方法，测量值≤0.75～0.80及>0.75～0.80;⑤干预措施试验组采用FFR测量值≤0.75～0.80指导PCI，对照组为冠脉造影指导PCI、FFR指导的CABG及FFR指导未行PCI治疗人数，MACE发生人数。

　　1.5 统计学方法

　　采用荟萃分析专用统计软件Revman(4.2版.rm4)，分别计算各研究的绝对危险度(OR)及其95%的可信区间(95%CI)。异质性采用χ2检验，检验水准α=0.1。同时采用I2定量分析异质性大小，当I2>50%时，认为研究结果间有异质性。无统计学异质性的研究结果采用固定效应模型进行合并分析，有异质性选择随机效应模型分析，同时进行敏感性分析，采用漏斗图分析可能的发表偏倚。

　　2 结果

　　2.1 文献检索结果

　　5篇文献纳入研究〔6～10〕，其中3篇文献是关于对于多支血管病变患者采用FFR测量值≤0.75指导PCI的治疗组与冠脉造影指导PCI的对照组随访12～30个月主要MACE差异〔6，7，9〕，1篇文献是关于对于多支血管病变患者采用FFR测量值≤0.75指导PCI的治疗组与FFR指导的CABG的对照组随访24个月主要MACE差异〔9〕，1篇文献关于对于多支血管病变患者采用FFR测量值≤0.75指导PCI治疗组与FFR测量值>0.75指导非PCI的对照组随访12个月主要MACE差异〔10〕。5篇文献研究的基本特征见表1。表1 纳入研究的基本情况(略)

　　2.2 荟萃分析结果

　　采用FFR测量值≤0.75指导PCI患者的荟萃分析结果显示各研究结果间存在明显差异(P=0.04，I2=60.2%)，这种差异主要由于随访时间，对照组干预治疗措施不同等因素的差异造成的，为纠正部分异质性，提高检验效能，采用随机效应模型进行合并分析，求得OR=0.64，95%CI(0.49，0.84)，对总体效应进行假设检验得Z值为3.26，P=0.001，说明本文荟萃分析的结果具有较好的稳定性，提示对于多支血管病变患者FFR测量值≤0.75指导PCI治疗的疗效确切，远期MACE发生率低。

　　3 讨论

　　荟萃分析是对具有相同研究目的多个独立研结果进行系统分析、定量综合的一种研究方法，并可提高统计功效，评价各研究结果之间的不一性，定量综合评价估计效应的大小，发现以往研究不足之处。荟萃分析虽然有其科学与合理的一面也受许多因素包括入选文献的数量、总样本量的小、发表的偏倚以及分析方法本身的缺陷等影响。

　　Pijls〔4〕提出了通过压力检测推算冠状动脉血流的新指标——FFR，并建立了相应的压力血流方程。介入治疗后FFR为0.90则表示最大血供增加。FFR有敏感的阈值：<0.75可以诱导心肌局部缺血，提示存在有功能意义的阻塞性病变，>0.80可以排除90%的缺血。对于多支血管病变患者，能够判断出部分罪犯血管病变的生理功能性和严重缺血相关性技术是十分重要的，FFR可以指导多支血管病变行血管重建(包括PCI或CABG)治疗决策前的判断〔7〕，而且文献〔8〕研究显示FFR指导PCI治疗组对比与FFR指导CABG术治疗患者比较，随访两组间MACE无显著性差异，显示FFR指导在多支血管病变患者血管重建治疗中的价值。在最近多中心随机对照试验(FAME研究)〔6〕结果显示常规FFR测量结果进行PCI治疗，可以降低患者总死亡、心脏性猝死等心脏事件发生率大35%，FFR指导治疗组MACE绝对危险降低5%，可以使每20名患者可以降低1次严重不良事件。对于多支血管病变患者在行PCI治疗前常规FFR测量随访12个月的MACE发生率明显降低，并且得出FFR测量是有用、安全方法。

　　本研究纳入的5个随机对照临床试验，纳入研究对象相同都是多支血管病变的冠心病患者，并且行PCI治疗，但各研究结果统计学仍有异质性，这种统计学差异与纳入的研究对照组略有差异，纳入研究的对照组有与传统冠脉造影指导PCI治疗对比，有与FFR>0.75不需要PCI治疗阴性对照组比较及FFR指导CABG治疗患者比较有关，同时也与随访时间在12～30个月也不一致，这可能是导致异质性原因，但采用目前公认方法：随机效应模型进行统计量的合并，提示本文的荟萃分析稳定性好。本文荟萃分析结果表明，对于多支血管病变的冠心病患者在行PCI治疗，常规应用FFR测量是安全、可靠、有效的方法，并有指导治疗的作用。

　　【参考文献】

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　　9 Wongpraparut N，Yalamanchili V，Pasnoori V,et al.Thirtymonth outcome after fractional flow reserveguided versus conventional multivessel percutaneous coronary intervention〔J〕.Am J Cardiol，2005;96:87784.

　　10 Chamuleau SA，Meuwissen M，Koch KT,et al.Usefulness of fractional flow reserve for risk stratiflcation of patients with multivessel coronary artery disease and an intermediate stenosis〔J〕.Am J Cardiol，2002;89:37780.