心肌炎后遗症顽固性室性心律失常射频消融评价
发表时间：2010-07-20 浏览次数：494次
作者：陆玉良 袁高辉 韦凡平 张川 作者单位：313000 浙江省湖州市中心医院
【关键词】 频导管消融术
射频导管消融术(RFCA)已成为治疗室上性心动过速、室性心动过速等心律失常的常规方法，而临床上心肌炎后遗症最多见的是室性期前收缩和短阵室速，患者常有心悸、胸闷等症状而影响生活和工作，且心理负担重。近几年，随着科学技术的发展，RFCA治疗室性心律失常的成功率明显提高。本院1998年7月至2007年1月，应用RFCA对18例药物治疗无效的顽固性室性心律失常患者进行治疗，疗效满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
18例入选病例起病时均符合心肌炎诊断标准[1]，男6例，女12例，年龄15～56岁，平均(32.1±14.7)岁，病史3～17年(平均7.2年)。所有患者经动态心电图证实为频发单形性室性期前收缩，室早数18327～37328次/24h，平均(23917±5357)次/24h，其中5例患者同时伴有短阵同形室速，且均正规服用2～3种抗心律失常药物无法改善。所有患者入院时经体格检查和常规生化检查、胸片、超声心动图检查，且对3例疑似冠心病患者行冠状动脉造影，均未发现其他器质性心脏病。术前停用抗心律失常药物5个半衰期。根据室早起源部位采用不同的途径进行标测与消融，其中15例为右室起源者经股静脉途径，3例左室流出道起源者经股动脉逆行途径。
1.2 标测与消融
采用起搏标测和激动顺序标测，前者以起搏时与室早QRS波形完全相同点为消融靶点，后者以早搏时最早心室激动点为消融靶点，射频能量15～40W或温控消融，预设温度60℃，试放电10～15s，如室性心律失常减少或消失则持续放电180～200s。
1.3 消融成功标准
放电后室性早搏在15s内消失，术后观察30min无与术前形态相同的室早出现;术后1周内复查24h动态心电图未见同形态室性早搏或早搏总数较前减少95%以上;静滴异丙肾上腺素后使窦性心率达120～130次/min后室早不复发。
2 结果
2.1 近期疗效
18例患者中16例即刻消融成功，成功率88.89%。16例成功患者术后与术前相比，室性早搏次数下降明显(P<0.01)。术前动态心电图监测，室性早搏(21803±3463)次/24h，术后(134±101)次/24h。1例患者室早起源于主动脉后窦，术后29h复发，3d后再次行RFCA，成功消融，再未复发。1例患者在右室流出道未找到满意靶点，后在右室游离壁起搏时与室早11个导联QRS波形完全相同，但多次消融仍失败。1例患者室早来源于左室游离侧壁，且范围较广，多次消融仍失败。
2.2 随访情况
最终射频消融成功的16例患者随访3～25个月，无一例患者再服用任何抗心律失常药物，均无心悸胸闷出现，ECG及Holter复查均无室性心律失常复发。1例左室游离壁消融未成功的患者在倍他乐克口服下复查Holter示室早减少55%，且自觉症状明显好转，推测为消融后效应。
3 讨论
心肌炎后遗症中顽固性室性心律失常最多见的表现形式是室性早搏，多以二联律、三联律或成对出现，严重者表现短阵室速，且对抗心律失常药物反应差，同时抗心律失常药物本身有促心律失常作用，给治疗带来困难，因此，对这些患者进行射频消融治疗室性心律失常已成为临床上常用方法，且取得了较好的疗效，无明显并发症，安全性高。
本组病例标测方法采用起搏标测与激动顺序标测相结合，右室早搏以起搏标测为主，左室流出道早搏因主动脉窦内需要较高的起搏电压，并且很难夺获心室，因此以激动顺序标测为主，采用此种方法具有成功率高、并发症少、复发率低等特点[2～4]。本研究，在入选病例时并未排除非流出道室早，但电生理标测后提示室早主要位于流出道，且大多数位于右室流出道，少数位于左室流出道，对这种分布的可能解释是：心脏室早多起源于心室流出道，或流出道的室早易频繁发作而导致就诊率高所致。本研究提示对右室游离壁室早仍可以试探性消融，部分病人可以成功，考虑与右室壁相对较薄及右室腔较大，导管头较易到位有关，但仍需较多的病例来证实，而左室游离壁相对较厚，病理位置较深，所致消融效果差。
从本组病例结果可见，经导管射频消融治疗对单形性室早和同形室速成功率高、并发症少、复发率低。因此，作者认为，对心肌炎后遗症所致顽固性室性心律失常患者，射频消融治疗可以作为选择方法;对明确有临床症状，且药物效果不好或不愿长期服药并要求根治的患者，也可进行射频消融治疗。
【参考文献】
1 中华心血管病杂志编辑委员会心肌病心肌炎对策专题组.关于成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见.中华心血管病杂志,1999,27:405～407.
2 Seidl K, Schumacher B. Radiofrequency catheter ablation of frequent monomorphic ventricular ectopic activety. J Cardiovasc Electrophysiol , 1999 , 10:924.
3 Lauck G, Burkhardt D, Manz M. Radiofrequency catheter ablation of symptomatic ventricular ectopic beats originating in the right outflow tract. PACE, 1999, 22(1):5.
4 杨延宗，高连军，张树龙，等. 顽固性室性早搏的导管标测与射频消融治疗. 中国心脏起搏与电生理杂志，1997，11(1)：22.
