美托洛尔对风湿性心脏病并发阵发性AF病人Pd的影响
发表时间：2010-07-20 浏览次数：426次
作者：程红胜 作者单位：311500 浙江省桐庐县第一人民医院
【关键词】 波离散度
P波离散度(Pd)是一个预测阵发性心房颤动(AF)的体表心电图有效指标。阵发性心房颤动是风湿性心脏病常见并发症之一。美托洛尔能有效控制心室率、逆转或延缓心脏重构。本研究评价其对Pd的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2006年5月至2007年8月，在本院门诊超声心动图提示二尖瓣狭窄，心功能在2级以上，不需要抗心力衰竭治疗的风湿性心脏病，并发阵发性AF病人74例，男26例，女48例;年龄44～78岁，平均(60.8±11.0)岁。所有病人开始服用美托洛尔前2周未应用抗心律失常药物、强心药、利尿药。给予口服美托洛尔从小剂量6.25mg，2次/d。每周增加剂量至目标量50mg,2次/d，心率>55次/min，连用6个月。实验前后给予肝、肾功能、电解质、血常规检查2次，其结果差异无统计学意义，不作本实验内容。出现阵发性房颤、房早发作用胺碘酮控制。其中5例心率<55次/min，予以逐步减量，停药2周后好转。不作本实验病例。
1.2 测量指标
口服美托洛尔前后分别记录同步12导联常规心电图(ECG)，走纸速度50 mm/s，增益为20 mm/mV，每个导联记录不少于5个窦性P波。采用同一人手工目测法测量各导联P波的时间值，每个导联测量3个基线稳定的窦性P波，取其时限的平均值，所测P波最大时限为Pmax，最小时限为Pmin，Pd=Pmax-Pmin。P波测量的起点为其与等电位线交界处的外侧、终点为P波与PR段交界处内侧。
1.3 统计学处理
用Stata 4.0分析软件，数据均以±标准差(x±s)表示，治疗前后比较采用自身对照t检验。
2 结果
美托洛尔口服6个月，对风湿性心脏病并发AF病人Pd的影响见表1。美托洛尔治疗期间，有5例出现心动过缓，逐步减量，停药2周后好转。不作本实验病例。表1 美托洛尔对风湿性心脏病并发AF病人Pd的影响(略)
3 讨论
Pd是指同步记录12导联ECG中不同导联测定的Pmax与Pmin差值，是心房内存在部位依从性非均质电活动的标志，是近年发现和提出的预测房性快速心律失常：包括频发房性早搏、房扑或阵发性房颤的体表心电图新指标[1]。二尖瓣狭窄产生左心房和容量超负荷，改变了心脏电生理特征，而且风湿病本身也损害窦房结和产生结间束纤维化。因此风湿性心脏病心力衰竭病人大都伴阵发性心房纤颤，在一定程度上加重了心力衰竭治疗的难度。风湿性心脏病导致心力衰竭存在三个始动因素：(1)二尖瓣狭窄使左心室充盈受损，早期表现为心室舒张功能不全，晚期伴严重的心肌收缩功能障碍;(2)二尖瓣狭窄部分伴有闭锁不全，以致心脏每搏输出量减少;(3)风湿性心脏病晚期，一般都并发快速心房纤颤，心房收缩处于一种无序状态。心房肌纤维化的加重，造成心房肌内电活动的非均质性程度加重，不仅使心房除极速度减慢，而且心房各部位间的自律性和兴奋性差别加大，使不同部位心房电活动空间向量及弥散度出现显著差异，反映到12导联心电图上形成不同导联P波持续时间较长的差异，造成了Pd增大。因此，Pd可作为预测风湿性心脏病阵发性AF的有效指标[2]。
本结果显示，风湿性心脏病并发阵发性AF病人口服美托洛尔6个月后，其Pd明显减小，同时，AF发作频率明显下降;美托洛尔治疗初期对心功能有明显抑制作用，LVEF降低。但长期治疗(>3个月)则一致改善心功能，LVEF增加，治疗4～6个月，能降低心室肌重和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转，被认为β受体阻滞剂具有改善内源性心功能的“生物学效应”[3]，本实验表明美托洛尔通过以下机制发挥治疗作用：(1)它具有减慢心率作用，使心室舒张期延长，从而改善心室充盈，特别是对于伴有快速心房纤颤的患者，有效的心室率控制是改善心功能的主要途径;(2)它具有扩血管、降压作用，减轻心脏的后负荷，在一定程度上减少二尖瓣反流，使心脏每搏输出量增加;(3)它具有上调β1受体密度的作用，恢复心肌对儿茶酚胺的敏感性，适当改善心肌收缩功能，有效改善心房部位依从性非均质电活动，逆转心房电重构，表现为Pd减小。
本研究表明，美托洛尔能降低阵发性心房颤动的风湿性心脏病人的P波离散度。由于影响P波离散度的因素较多，临床病例不足，本试验结果有待进一步验证。
【参考文献】
1 郭继鸿.P波离散度.临床心电学杂志, 1999, 8(3):189.
2 Dogan A, Ozaydin M, Nazli C, et al. Does impaired left ventricular relaxation affect P wave dispersion in patients with hypertension. Ann Noninvasive Electrocardiol, 2003, 8:189.
3 中华医学会心血管病学分会. 慢性心力衰竭诊断治疗指南. 中华心血管病杂志，2007，35(12)：1083.
