老年非心脏手术围手术期心律失常原因分析
发表时间：2010-04-27 浏览次数：480次
作者：刘春霄，邢玉华，韩静华，王春霞 作者单位： 065700 河北霸州，霸州市第一医院心内科
[摘要] 目的 探讨老年非心脏手术围手术期心律失常的原因。方法 选取74例老年非心脏手术患者，术中及术后48 h持续心电监测，术前1日及术后1～2日行血气分析各1次，并查血钾等电解质各1次。结果 冠心病、高龄(>75岁)、低氧血症(PO2≤60 mmHg)及低钾血症(血钾<3.5 mmol/L)与围手术期心律失常有显著相关性(P<0.05)。结论 老年患者在实施非心脏手术时，要严格选择手术适应证，术中加强监护，积极处理，保证患者平稳渡过围手术期心律失常的高危期。
[关键词] 心律失常;术中监护;老年人
麻醉和手术病人常发生心律失常，尤其是老年患者。笔者观察74例60～85岁老年普通外科手术患者术后48 h内的心律失常发生情况，并对其原因进行分析总结，阐明诱发心律失常的相关因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料
全部74例病人，男56例，女18例，年龄60～85岁，平均(70±5.32)岁。既往病史中患冠心病28例，慢性支气管炎25例，高血压10例。患者接受手术类型包括胃癌根治术、结肠切除术、腹膜后肿物切除术及斜疝修补术等。
1.2 检查方法
本组术中及术后48 h持续心电监护，观察心律失常情况，术前1日及术后1～2日行血气分析各1次，查血钾等电解质各1次。
1.3 统计学方法
所有数值用均数±标准差(x±s)表示，做单因子方差分析取P<0.05，差异有显著性。
2 结果
本组病人手术前后心律失常的发生有显著差异，术后心律失常较术前增加38例，包括室性早搏、房性早搏、窦性心动过速、心房颤动等。本文所提及心律失常为术后新发生的，见表1。表1 74例老年手术患者心律失常主要因素分析 例(略)
3 讨论
3.1 年龄
随着人口老龄化，老年人需要进行外科手术日益增多。老年人由于生理功能的衰退，机体重要脏器的功能呈衰减趋势，且往往合并有多种疾病，其中以心肺疾病最多，在麻醉或手术的刺激下易发生心律失常，如室性早搏、束支传导阻滞，甚至发生完全性房室传导阻滞或心室颤动，而导致严重后果。
3.2 心肌供血不足
心肌缺血发生于冠状动脉供血不足时，常见原因为冠状动脉粥样硬化。冠状动脉粥样硬化的患者其冠脉循环的最大储备降低，当手术创伤使心脏负荷加重时，心肌耗氧量增加，超过其冠脉的最大储备能力时，则发生相对的心肌缺血。另外，手术后自主神经的影响，造成冠状动脉痉挛，使其支配的心肌区域发生严重的缺血。而心肌缺血则会造成心肌各个局部复极的不同步，心电不稳定，从而发生心律失常。
3.3 低氧血症
麻醉后病人下垂部位肺脏的肺不张，影响气体交换，以及麻醉后病人处于睡眠状态，疼痛刺激，气管内插管，咳嗽无力使分泌物潴留，呼吸道不畅等造成低氧血症。低氧可引起窦房结及房室结副交感神经张力增高，心室交感活动增强，可刺激颈动脉化学感受器反射性引起窦房结、心房肌、心室肌的兴奋性增加，导致窦性心动过速、房性早搏、室性早搏、心房颤动等心律失常。低氧血症还可以直接通过减少心脏的氧供，而引起心肌缺氧[1]，有报道如果SaO2<85%持续超过5 min，则发生心肌缺血[2]。而对于缺血、缺氧的心肌因心电不稳定极易诱发各种心律失常。
3.4 低钾血症
腹部手术的病人多有术前水电解质摄取不足或丢失过多，加之老年人体内含水少且有心、肝、肺、肾等疾病，手术时应激等代谢变化，术中失血，术后禁食，胃肠减压，肠道或胆道引流等使术后易发生低钾血症。心脏的电生理特征是以离子活动为基础，钾是细胞的主要阳离子，能促进细胞除极化，维持细胞的收缩功能，减少心肌的氧耗量。当发生低血钾时，心脏自主神经系统改变，交感神经储备力下降，容易发生体位性低血压，心肌收缩力下降，电传导异常，出现窦性心动过速，房性或室性心律失常，其中以室性心律失常最严重。当血钾低于3.5 mmol/L时，心律失常发生率明显升高[3]，有资料显示低钾时室颤阈降低，室颤发生率为4.5%[4]。
总之，老年患者在实施非心脏手术时，由于各种原因易发生心律失常，这就要求我们严格选择手术适应证，术中加强监护，积极处理心肌缺血，充分给氧，保持呼吸道通畅，维持水电解质平衡。切实止痛，减少应激反应，及时使用抗心律失常药物，保证患者平稳地渡过围手术期心律失常的高危期。
[参考文献]
1 王士雯，钱方毅.老年心脏病学，第2版.北京：人民卫生出版社，1998，1152.
2 张文其.应重视术后低氧血症.国外医学?麻醉学与复苏分册，1997，18(4)：253-254.
3 杨菊贤，王福军.实用心律失常学.成都：成都科技大学出版社，1995，373.
4 华尔铨(译).钾与室性心律失常.国外医学?心血管疾病分册，1991，18(1)：16-18.
