美托洛尔与卡托普利联合治疗慢性心力衰竭

　　作者：杨昌胜 周明文 

　　作者单位:416000湖南吉首湖南省湘西土家族苗族自治州民族中医院

　　【摘要】 目的 了解或评价美托洛尔与卡托普利联合治疗慢性充血性心力衰竭的疗效和安全性。方法 以90例缺血性(73%)或非缺血性(27%)心脏病伴轻中度心力衰竭的患者为研究对象。按随机化原则分为3组，分别为美托洛尔联合卡托普利组(30例)、单独美托洛尔组(30例)、单独卡托普利组(30例)，在心力衰竭标准用药基础上，美托洛尔、卡托普利均从小剂量开始，逐渐递增至目标剂量，在8个月内检查超声心动图3次，以评价左室舒张末期容积。结果 治疗后3组的左室射血分数(LVEF)均有增加，左室收缩末期容积(LVESV)和左室舒张末期容积(LVEDV)均有减少，但美托洛尔联合卡托普利组与单独美托洛尔组、单独卡托普利组比较，差异有显著性(P<0.05)。美托洛尔联合卡托普利组有24例(80%)耐受目标剂量，其多见的不良反应为头晕，但不良反应发生率与单独美托洛尔组、单独卡托普利组比较，差异无显著性。3组均未发现肝肾功能损害或血象、电解质和糖代谢变化。结论 美托洛尔与卡托普利联用在心衰标准用药基础上治疗轻中度CHP患者安全有效，可显著改善左室重塑。

　　关键词 心力衰竭 充血性 美托洛尔 卡托普利 超声心动图

　　阻断神经内分泌系统的激活，改善心室重塑是当前治疗慢性心力衰竭的关键，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β-受体阻滞剂，虽然在治疗早期对血流动力学的改善不明显，甚至恶化，但长期应用都能改善心肌的生物学功能，改善临床症状和心脏功能，增加左室射血分数(LVEP)提高生活质量，降低死亡率和心血管事件的危险性 [1] 。本文研究设计了单盲随机对照试验，旨在评价美托洛尔与卡托普利联合应用在治疗慢性心力衰竭的疗效和安全性。

　　1 临床资料

　　1.1 对象与分组 选择本院2000年3月～2003年3月符合入选标准的慢性心力衰竭患者90例，男56例，女34例，平均年龄65岁，随机分为3组，美托洛尔联合卡托普利组(30例)，单独美托洛尔组(30例)，单独卡托普利组(30例)，3组患者年龄、性别、病程差异均无显著性(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 入选标准 (1)年龄18～78岁的慢性心力衰竭患者，心功能NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级;(2)病因为排除心瓣膜病的非缺血性或缺血性心脏病，病情稳定，病史至少为3个月;(3)无病窦综合征和二度、三度房室传导阻滞;(4)血压得到良好控制;(5)无阻塞性肺部疾病，如哮喘或喘息性支气管炎;(6)无明显肝肾功能损害;(7)二维超声心动图证实LVEF<0.4;(8)患者签署知情同意书。

　　1.3 给药方法 入选患者先接受美托洛尔6.25mg，每日2次;卡托普利6.25mg，每日3次，初试治疗2周，不能耐受初试剂量者需退出试验。然后进入为期8周的试验剂量递增期，美托洛尔每2周倍增1倍，目标剂量为50mg，每日2次;卡托普利每周倍增1倍，目标剂量为50mg，3次/d。每周随访，根据患者的心衰症状、水肿、血压和心率调整美托洛尔和卡托普利的剂量，达到目标剂量或最大耐受量后长期维持治疗。总疗程6个月。

　　1.4 观察指标

　　1.4.1 超声心动图指标 采用2DE心尖双平面的改良Singpson法测量左室收缩末期容积(LVESV)，左室舒张末期容积(LVEDV)并计算LVEF值。每个参数均取连续3个心动周期的平均值。超声心动图在用药期(基线)剂量递增期末及研究终点共检查3次。

　　1.4.2 心功能分级 按纽约心脏病学会(NYHA)分级标准。

　　1.4.3 不良事件 试验期间发生的不良事件，无论是否与研究用药有关均应记录。

　　1.5 统计学方法 计量参数以均数±标准差ˉx±s表示，采用t检验;计数参数采用χ 2 检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　2.1 超声心动图指标 结果发现，美托洛尔与卡托普利联合组与单独美托洛尔组，单独卡托普利组相比较，联合组的LVEF显著增加(P>0.05)，LVESV、LVEDV显著降低(P<0.05)，而且左室重塑的逆转早在6个月就出现，其作用在整个治疗期持续存在。研究终点美托洛尔组，卡托普利组与各自的基线比较，亦可使LEVF增加(分别为P<0.01和P<0.002)，LVESV、LVEDV减少(分别为P<0.001和P<0.002)，但这2组比较，差异无显著性，见表1，表2，表3。

　　表1 3组治疗前后LVEF比较 (略)

　　注:与美托洛尔组比较 ˇ P<0.05;与卡托普利组比较， △ P<0.05。A为基线，B为测量递增期末，C为研究终点

　　表2 3组治疗前后LVESV比较 (略)

　　注:与美托洛尔组比较 ˇ P<0.05，与卡托普利组比较 △ P<0.05

　　表3 3组治疗前后LVEDV比较 (略)

　　注:与美托洛尔组比较 ˇ P<0.05，与卡托普利组比较 △ P<0.05

　　2.2 心功能分级 研究基线剂量递增期末和研究终点3组不同的NYHA分级的人数百分数，差异无显著性(P>0.05)。

　　2.3 对心率的影响 使用治疗量洋地黄后，对减慢心率常不满意，使用美托洛尔与卡托普利后各项心率指标减慢，同时心力衰竭症状明显改善，见表4。

　　2.4 不良反应 美托洛尔联合卡托普利组9例次，最多为头晕，咳嗽(6例次);单独美托洛尔组13例次，最多为头晕(8例次);单独卡托普利组15例次，最多为咳嗽13例次。不良反应常发生在治疗的早期，均轻，易耐受。本研究中7例死亡，3例在美托洛尔组，4例在卡托普利组，单独美托洛尔组及单独卡托普利组病死率显著高于美托洛尔联合卡托普利组(P<0.05)，其余患者均未发现肝肾功能损害或血象，电解质和糖代谢变化。

　　表4 美托洛尔+卡托普利治疗前后心率变化(略)

　　注:用药前后比较P<0.05

　　3 讨论

　　慢性充血性心力衰竭是一种复杂的临床症候群，是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因，治疗心力衰竭的目的不能仅限于缓解症状，必须从长计议，采取综合措施，达到提高运动耐量，改善生活质量，阻止或延缓心室重塑，防止心肌损害进一步加重，从而降低病死率和住院率 [2] 。心室重塑是心力衰竭的标志，涉及心肌细胞缺血肥大，间质纤维化等。心力衰竭最重要的病理生理变化是神经体液因子的变化，包括肾素―血管紧张素系统(RAS)。研究资料已充分表明:慢性肾上腺素系统的激活介导心室重构，β 1 受体信号传导的致病性明显大于β 2 α 1 受体，β 1 受体通路是最主要的心脏毒性通路，这就是β受体阻滞剂治疗慢性心衰的根本基础。目前已证明，在“心血管事件链”的各个环节中均有血管紧张素Ⅱ的参与，基于这一观点，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂被广泛用于心血管疾病的治疗。

　　近10多年来，通过大量大规模多中心临床试验发现，在应用抗心力衰竭的药物基础上加用神经内分泌拮抗剂(β受体阻滞剂和ACEI类药物)，不仅可以减轻慢性心力衰竭患者的症状，提高运动耐量，还可以显著逆转心肌重塑，改善生存率 [3] 。

　　鉴于β受体阻滞剂和ACE治疗CHF经验有限，个体敏感性及耐受体差异非常明显，故使用时须注意:(1)选择临床较稳定的心功能Ⅱ～Ⅲ级的CHF患者，在常规抗心衰基础上加用β受体阻滞剂和ACE;(2)剂量从小开始，逐渐加量到最大耐受量，长期用药目的在于让衰竭心脏有足够时间增加受体数;(3)心动过缓，房室传导阻滞或有慢性阻塞性肺部疾病患者应慎用或禁用;(4)用药过程中严密观察，随时处理可能出现的不良反应，重者撤药或减量，稳定后重新用药，但不能期望患者的临床状况迅速改善。本研究表明，美托洛尔和卡托普利联用在心力衰竭标准用药基础上治疗轻中度慢性心力衰竭安全、有效，可显著改善心肌重塑。症状改善常在治疗3个月后出现，即使不改善症状，亦能防止疾病进展，不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。

　　参考文献

　　1 Packer M.The effect of carvedilol on morbidity and mortality in pationts with chronic heart failure.Nengl J Med，1996，334:1349-1355.

　　2 卢永昕.心力衰竭治疗观念演变的理论基础.临床内科杂志，2004，21:217-219.

　　3 施仲伟.β受体阻滞剂治疗CHF患者临床终点事件的影响.中华心血管病杂志，2001，29(8):505.