β受体阻滞剂在慢性心力衰竭中的应用
发表时间：2010-04-14 浏览次数：518次
作者：黄迪 作者单位： 137600 内蒙古扎赉特旗人民医院
【关键词】 心脏
心脏的交感神经驱动力开始有利于衰竭心脏的做功，但交感神经的长期激活是有害的，交感神经激活使外周血管收缩和减少肾脏对钠排泄，使心室容量和压力增加[1]。去甲肾上腺素可导致心室肥厚，但是限制了冠状动脉对增厚心室壁的血流供应，导致心肌缺血[2]。交感神经系统的激活还可通过提高心肌细胞的自律性，增加心肌细胞的触发活动和促进低钾血症的发生诱发心律失常。去甲肾上腺素还可加快心率，增强其他神经激素系统的活动与做功。最后，通过刺激终末分化细胞的生长和氧应激，去甲肾上腺素可触发细胞程序性死亡。这些有害效应可被β受体阻滞剂拮抗，已经证明治疗心力衰竭有效的β受体阻滞剂包括选择性β1受体阻滞剂(如此索洛尔和美托洛尔)及兼有阻断α1、β1和β2受体的阻滞剂(如卡维地洛)。
长期使用β受体阻滞剂可以减轻心力衰竭的症状，改善患者的临床状态，提高患者的总体健康感觉[3]。β受体阻滞剂像血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)一样，可降低死亡的危险。
1患者的选择
除非患者有禁忌证或不能耐受，对所有左心室收缩功能不全导致的稳定的心力衰竭患者均应当应用。在使用小剂量ACEI的患者，加用β受体阻滞剂，能够更大程度地改善症状和降低死亡危险性。有液体潴留的患者，首先使用利尿剂，以维持钠平衡防止开始β受体阻滞剂治疗时带来的液体潴留。如果患者有反应性呼吸道疾病，或者出现有症状性心动过缓或高度房室传导阻滞(除外有起搏器)不应当使用β受体阻滞剂。
2起始剂量和维持剂量
β受体阻滞剂治疗应从很小的剂量开始，如果可以耐受小剂量，则逐渐增加剂量。同时密切监测患者的生命体征和症状的变化。开始使用β受体阻滞剂时可以导致液体潴留，应要求患者每天自测体重，并及时调整利尿剂用量，将体重调整到治疗前的水平。在使用低剂量时产生的副作用消失后，再按原计划增加β受体阻滞剂剂量。β受体阻滞剂的剂量不是根据患者对治疗反应，而是逐步增加至患者接受的事先设定的靶剂量，只有当靶剂量不能耐受时才给予小剂量，因此，应尽力达到大规模临床试验中显示有效的靶剂量。
达到靶剂量后，一般维持患者β受体阻滞剂长期治疗没有什么困难，患者临床症状的改善常在2个月后才变明显[4]，即使临床症状未见改善，也应当维持长期治疗，以降低主要心脏临床事件的危险。避免突然停止β受体阻滞剂，因其可导致临床症状的恶化。对长期使用β受体阻滞剂(>3个月)的患者出现临床症状恶化时，如果患者出现水潴留，在增加利尿剂的同时，维持β受体阻滞剂治疗。如果临床状况恶化以灌注不良或需要静脉应用正性肌力药时，则需要暂时停止β受体阻滞剂治疗，直至患者病情稳定。在这些患者可优选不依赖β受体介导的正性肌力药物(如米力农等磷酸二酯酶抑制剂)。一旦病情稳定，则需要再次应用β受体阻滞剂，以降低临床恶化的继发性危险。
3需要注意和处理的不良反应
3.1液体潴留与心力衰竭恶化开始使用β受体阻滞剂时可导致液体潴留，它通常无症状而主要是因为体重增加，进而加重心力衰竭症状。治疗前有液体潴留者，在治疗期出现液体潴留的危险性最大，因而必须确保患者在治疗前无容量负荷过重，密切观察患者体重增加以及心力衰竭的体征和症状加重，无论是否出现心力衰竭恶化的体征或症状，只要体重增加，就追加利尿剂的用量。出现体重增加或心衰恶化，不是永久停药的理由。这些患者一般对常规强化治疗反应好，并且一旦开始治疗，这些患者仍然是长期β受体阻滞剂治疗的理想候选者。
3.2乏力使用β受体阻滞剂可伴有全身乏力或体虚。许多情况下，停药数周后，乏力症状常自行缓解。但有些患者的症状较重，限制了药物加量或需要终止治疗。一般通过减量来改善乏力，但如果伴有外周血流灌注不足时，则应当终止治疗。
3.3心动过缓和房室传导阻滞β受体阻滞剂产生的心率和心脏传导减慢一般无症状，因此，一般无需治疗。但如果心动过缓伴有眩晕或飘浮感或出现二度或三度房室传导阻滞时，则应减少β受体阻滞剂剂量。还应当考虑到药物相互作用的可能性，因其他药物引起的，终止其他药物使用。对经过选择的患者，β受体阻滞剂带来的益处非常重要，如果小剂量使用导致心动过缓或房室传导阻滞等症状，则应当考虑心脏起搏以便能够应用β受体阻滞剂。
3.4低血压β受体阻滞剂，尤其是那些可阻断β1受体者，可产生低血压。它一般无症状，但可致眩晕或黑症状。像卡维地洛这些能同时阻断α受体的β受体阻滞剂药物，血管扩张的副作用通常出现首剂治疗或首次增加剂量后24～48h，并且通常在重复给予同样剂量后，症状可消失。在同一天的不同时间分别给予β受体阻滞剂和ACEI，最大限度地减少发生低血压的危险。如无效或发生低血压则需暂时减少ACEI剂量。在血容量不足的患者，利尿剂减量后也可缓解低血压症状。
参考文献
1EIhawaIy AM,Pang CC.ALpha Ib-adrenoceptors mediate renal tubular sodium and water readsorption in the rat.Br J Pharmacol,1994,111:819-824.
2Simons M,Downing SE.Coronary vasoconstriction and catecholamine cardiomyopathy.Am Heart J,1985,109:297-304.
3Kaumann AJ,Sanders L.Both beta 1-and beta 2-adrenoceptors mediate catechoLamine-evoked arrhythmias in isoLated human right atrium.Naunyn Schmiedebergs Arch pharmacol,1993,348:536-540.
4Fisher ML,CottLieb SS,PLotnick GD,et al.Beneficial effects of metoprolol in heart failure assosciated with coronary artery disease:a randomized trial.J Am Coll Cardiol,1994,23:943-950.
