硝酸甘油治疗急性冠脉综合征合并青光眼2例临床分析
发表时间：2010-04-09 浏览次数：484次
作者：王素民
作者单位： 456400 河南滑县，滑县中心医院心内科
【关键词】 急性冠脉综合征
1 病例介绍
例1，男，70岁，原患冠心病，因胸闷、头痛5h入院。查体：瞳孔双侧等大约5mm，眼结膜充血，测眼压7kPa，心电图ST V1～5抬高2～3mV，诊断为：(1)急性冠脉综合征;(2)急性闭角型青光眼。入院后给予硝酸甘油、极化液、甘露醇静点、噻吗酰胺眼水滴眼，同时抗凝及对症治疗。患者眼结膜充血减轻，测眼压2.79kPa，复查心电图ST V1～5下降至基线水平。
例2，男，80岁，原患冠心病，因发作性心前区疼痛伴头痛、呕吐而入院治疗。查体：瞳孔直径左侧5mm，右侧3mm，左侧眼结膜充血，测眼压8kpa，心电图示ST V2～6对称倒置约8mV，ST V2～6压低2～4mV。入院后给予甘露醇、硝酸甘油、极化液静点，噻吗酰胺眼水点眼，患者头痛、呕吐症状1h后缓解，1天后心绞痛症状缓解。查体：左侧瞳孔3mm，左眼压2.5kPa，心电图示ST V2～6倒置变浅，ST V2～6压低约1～2mV，较入院时明显好转。
2 讨论
硝酸甘油用于缓解心绞痛症状已有百年历史，其作用机制是对静脉平滑肌有显著的扩张作用，对动脉扩张作用弱。在现代冠心病的治疗中，硝酸甘油因为起效快、疗效肯定，特别是能扩张内皮细胞受损的血管[1]，不管血管病变如何，它可以直接作用，所以它有着不可替代的作用。但硝酸甘油能否用于冠心病伴青光眼却有极大争议，国内医学也少有这方面的报道。国内大多数药学、心血管专业书籍及硝酸甘油产品说明书上均认为硝酸甘油会增加眼内压，故青光眼患者禁用[2]。但冠心病、青光眼在老年人中常会同时发生，所以给伴有青光眼的冠心病患者缓解心绞痛带来极大的困难。如笔者遇到的2例急性冠脉综合征合并青光眼患者，因冠心病症状较重，如不用硝酸甘油则有可能使患者病情加重，甚至危及生命，故在征得家属同意情况下，应用了硝酸甘油，并同时应用甘露醇及噻吗酰胺眼水点眼，降眼压，使心绞痛症状及青光眼症状均迅速缓解。总之，以上2例患者用硝酸甘油后未见青光眼症状加重，在配合噻吗酰胺眼水点眼及静点甘露醇情况下反而青光眼症状很快缓解。所以，笔者认为对伴有青光眼的冠心病患者，使用硝酸甘油在短期内不会引起眼压升高，甚至有可能降低眼压，缓解青光眼损害。有报道冠心病伴青光眼45例患者均给予硝酸甘油舌下含化，观察其含药前后眼压变化，其结果显示含药后3、 5、10、30min后测眼压均较用药前有所下降，并认为青光眼发病机制复杂，真正病因不明，并认为眼压在青光眼的发病过程中是一个重要的因素，在原发性闭角型青光眼中是首要因素，在绝大多数青光眼病例中控制眼压能使病情稳定或缓解其病程。眼压是睫状体的房水产生与前房角处房水流出现阻力及上巩膜静脉压之间的平衡。前房角的小梁网及Schlemm管为房水流出通道，它们的管壁均由一层内皮细胞所衬覆，而硝酸甘油对内皮细胞的扩张作用非常强大，这可能有助于促进房水流经小梁网和Schlemm管排出眼外，从而降低眼压[3]。
总之，笔者所治疗的2例患者经用主要药物硝酸甘油、甘露醇、噻吗酰胺眼药水后，自觉症状故迅速好转，眼压下降。其中甘露醇、噻吗酰胺眼水是治疗闭角型青光眼的主要药物，青光眼症状的好转主要是以上2种药物的作用，但同时应用硝酸甘油并没有加重青光眼的症状，升高眼压。结合刘凡的冠心病伴青光眼45例用硝酸甘油对眼压的影响结果证明，笔者认为：许多专业书籍上的硝酸甘油关于青光眼患者禁用的说法，有进一步商榷的必要，以免使许多伴青光眼的冠心病患者得不到充分的硝酸盐的治疗。但我们观察例数有限，长期应用硝酸甘油对青光眼的影响及硝酸甘油对其他类型青光眼眼压的影响，有待进一步的临床研究和观察。
【参考文献】
1 陈国伟，郑宗锷.现代心脏内科学.长沙：湖南科学技术出版社，1995，916-917.
2 陈新谦，金有豫.新编药物学，第15版.北京：人民卫生出版社，1997，264-265.
3 刘凡.硝酸甘油对冠心病伴青光眼患者眼内压的影响.临床心血管病杂志，2002，18(9)：435-436.
