75岁以上老年尿毒症患者血液透析19例临床分析
发表时间：2011-05-13 浏览次数：663次
作者： 何永平 单爱琴 冯为盛 作者单位：315040浙江省宁波市，宁波市鄞州人民医院
【关键词】 尿毒症
随着社会进步和医疗条件的不断改善，老龄化问题日益明显，老年尿毒症患者逐年增多。而且往往伴有其他严重并发症，病情较危重，由于老年患者生理功能的变化，加之疾病的复杂性，对血液透析治疗的耐受性较差，如何提高此类患者的治疗效果及生存率是临床急需解决的问题。本文就本院1991年6月至2005年6月≥75岁高危尿毒症患者19例血液透析资料临床分析，报道如下。
1 资料和方法
11 一般资料 本组患者男11例，女8例;年龄75～80岁13例，81～85岁4例，86～90岁2例，平均(785±43)岁;病因为高血压肾小动脉硬化症6例，糖尿病肾病3例，慢性肾小球肾炎6例，骨髓瘤肾病1例，心梗伴恶性心律失常1例，2例晚期肿瘤伴梗阻性肾病。接受血液透析前血肌酐364～1386 μmol/L,平均(8308±3101) μmol/L。内生肌酐清除率5～20 ml/min，平均(105±31) ml/min。
12 透析方法 常规碳酸氢钠透析，每周透析2～3次，每次35～5 h，血流量150～220 ml/min，应用普通肝素钠或低分子肝素钙抗凝。血管通路建立方式：15例采用动静脉内瘘，其中11例由临时颈内或股静脉插管过渡到动静脉内瘘，3例深静脉长期置管，1例人造血管动静脉内瘘，部分病例定期血液透析滤过。
13 其他辅助治疗 3例呼吸机支持呼吸，1例气管切开，2例临时心脏起搏器保护，其中1例后来安装永久性心脏起搏器。
14 观察指标 透析相关并发症和存活状况。
2 结果
21 并发症 (1)心力衰竭为最常见并发症，在透析治疗过程中出现心力衰竭者9例，占474%(9/19)，心力衰竭发生的因素从病因看以糖尿病肾病[发生率667%(2/3)]和高血压肾小动脉硬化[发生率50%(3/6)]居多;从病程上看，透析时间越晚，肾功能衰竭越严重，心力衰竭发生率越高;从年龄情况看，各年龄段心力衰竭发生率无明显差异;从血管通路建立方式分析，动静脉瘘心力衰竭发生率高。心力衰竭发生后常规给予强心剂、利尿剂，减轻心脏负荷等药物和强化血液透析等治疗措施。(2)营养不良：低蛋白血症发生率达737%(14/19)，其发生原因除与年龄、消化功能差有关外，与肾衰竭程度、开始透析的早晚关系密切。(3)在透析治疗过程中出现脑出血或缺血性梗死发生率为211%(4/19)，明显高于同期其他年龄组透析患者脑血管病发生率。(4)低血糖反应：2例发生低血糖反应，其中1例出现昏迷，经静推高渗葡萄糖及对症治疗后好转。(5)恶性心律失常：1例发生室颤，2例室速，2例Ⅲ度房室传导阻滞，室颤患者经除颤无效死亡，室速患者经药物复律好转，Ⅲ度房室传导阻滞患者安装临时心脏起搏器继续透析治疗。(6)低血压：11例发生低血压，其中7例严重低血压。(7)心绞痛：5例发生心绞痛，经对症治疗好转。(8)感染：3例肺部感染肺炎克雷白杆菌，1例肺部感染鲍曼不动杆菌，1例导管感染铜绿假单胞菌，2例霉菌，部位分别为胃肠道和肺部。
22 存活率 19例尿毒症患者1年内死亡5例(263%)，存活>1年者8例(421%)，存活>2年者3例(158%)，存活>3年者2例(105%)，另1例存活最长为6年2月。分析死亡原因：1年内死于心力衰竭3例(158%)，脑血管疾病1例(52%);1年以上死于多脏器衰竭2例(105%)和营养不良、全身衰竭3例(158%)，其他3例。高龄尿毒症患者存活率除受心脑血管等并发症影响外，与原发病有一定相关性，3例糖尿病肾病患者1年内死亡2例，病死率高达667%。
3 讨论
由于血液透析技术的不断完善，老年尿毒症患者的预后较前大有改善，但其长远预后差，存活时间仍较短，本组19例患者1年内病死率就高达263%。影响高龄尿毒症患者长期存活的因素有以下几方面：(1)心血管疾病：老年尿毒症病因构成较普通人群复杂，糖尿病肾病和高血压肾动脉硬化等全身血管性疾病增多，心力衰竭发生率增加[1]。同时发现血管通路建立方式亦影响心力衰竭的发生率，动静脉瘘患者心力衰竭的发生率要高于临时颈内或股静脉插管患者，究其原因可能为动静脉内瘘导致动静脉血液短路，加重心脏负荷，诱发心力衰竭。(2)营养不良：营养是影响透析患者预后的重要因素，老年患者营养不良的发生率高于普遍尿毒症人群，其主要原因在于透析不充分，透析时间过晚和高龄患者本身消化功能低下有关[2]。(3)脑血管疾病：高龄、长期高血压和原发性血管疾病是导致老年尿毒症患者脑血管疾病高发生率的因素。(4)感染：老年尿毒症患者容易合并各种感染，尤其是各种肺部和插管感染，合并营养不良时更易发生，感染是血液透析患者死亡的重要原因[3]。处理对策: (1)建立合适的血管通路，血管条件差者使用深静脉长期置管，或人造血管动静脉内瘘。(2)加强透析，保证透析充分性[4] 。(3)控制水钠的摄入，使每2次透析间期的体质量增加<2 kg，以减轻心脏负担。(4)控制高血压。(5)及时纠正贫血。(6)监测营养状况，至少要补充14644 kJ/(kg?d)的热能及12 g/(kg?d)的蛋白质，有条件补充α酮酸。(7)预防和控制感染。(8)采用生物相容性好的透析膜，既可以增加中分子物质的清除量，又可减少过程中的补体活化，减少炎症介质和细胞因子的产生。(9)Online血液透析滤过，可以减少低血压的发生，营养状况明显好转[5]。(10)必要时安装心脏起搏器，有助于减少恶性心律失常的发生。
参考文献
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