生命质量评价冠心病患者不同治疗方式效果的研究进展
发表时间：2010-03-30 浏览次数：447次
作者：马琛明，刘文娴 作者单位：首都医科大学附属北京安贞医院CCU病房，北京市 100029 【关键词】 生活质量；冠状动脉疾病；治疗结果
随着人们饮食结构的变化、工作节奏加快、精神压力增大以及社会年龄结构的改变，冠心病（CAD）的发病率成倍的增长。传统的研究多以病死率作为手术效果的研究终点，但这并不能完全评价这种带病存活状态，也不能全面反映疾病对具有生物、心理和社会属性的人的影响。生命质量（quality of life，QOL）作为新一代健康评价指标正逐渐被广泛接受，用于评价冠心病患者[1]。目前，对冠心病的治疗方法很多，有传统内科药物治疗，经皮冠脉动脉介入治疗（PCI）以及外科冠状动脉旁路移植术（CABG）。其中PCI和CABG统称为冠脉血运重建（coronary artery revascularization）。从多角度评价冠心病患者的生命质量，这是新医学模式操作更具体化的体现。
1 生命质量研究量表
目前，研究生命质量量表分为两大类，一类为普适量表（generic questionnaire），另一类为疾病特殊量表（disease|specific questionnaire）。用于冠心病生命质量研究的普适量表较多，常见的有SF－36健康测量问卷（the medical outcomes 36 item short|form health survey），RAND-36问卷（RAND-36 health survey），诺丁汉健康调查问卷（nottingham healty profile，NHP），杜克活动问卷（Duke activity status index， DASI），综合心理健康指数（psychological general well|being index，PGWI），身体活动评分（physical activity score，PAS）。用于冠心病的疾病特殊量表有西雅图心绞痛问卷（Seattle angina questionnaire，SAQ），心肌梗塞生命质量量表（quality of life after myocardial infarction，QLMI） 和心绞痛生命质量调查问卷（angina pectoris quality of life questionnaire，APQLQ） 等。 其中，西雅图心绞痛问卷（SAQ）[2]是在冠心病临床相关领域,包括躯体活动受限程度、心绞痛稳定程度、心绞痛发作频率、治疗满意程度和主观感受等5 个亚组19 项调查的定量分析工具，其中9 项内容有关冠心病患者因心绞痛所导致的活动能力受限的情况（exertional scale，EC），1 项评价心绞痛稳定状态（angina stability scale，AS），2 项评价心绞痛的频繁度（angina frequency scale，AF），4 项是有关对治疗方法的满意程度（treatment satisfaction，TS），3 项相关于疾病的主观感受（disease perception scale，DPS）。通过询问患者的日常活动，心绞痛的发作频率，对治疗的反应，治疗的满意度，以及心绞痛对生命质量的影响等，不但可以用来评价某一时间的生命质量，还可以判定不同治疗手段对冠心病患者生命质量的影响。广泛的研究证明SAQ有良好的重复信度、内容效度、结构效度和反应度，且反应度较其他问卷强[3]。
SF-36量表为普适性量表[4]，包括36个条目，评价8个亚组（Subarea）的问题：躯体功能（physical functioning，PF）；生理性角色功能受限（role limitation due to physical problems，RP）；身体疼痛（bodily pain，BP）；总体健康（general health，GH）；活力（vitality，V），社会功能（social functioning，SF）；情感性角色功能受限（role limitation due to emotional problems，RE）；精神健康（mental health，MH）。每个条目（Item）涉及的亚组不同。每个条目根据选项不同得分定义为0～100分，0份意味着所罗列的所有限制都出现，100分意味着所罗列的所有限制都没有出现，但是这两个极端的维度得分值并不意味着完全健康或死亡。
由于患者个体的不同，疾病的不同，对生命质量的影响方面也不一样，目前多推荐在研究中同时采用普适量表和疾病特殊量表来测量生命质量。
2 传统内科治疗与冠脉血运重建治疗的生命质量比较
MASS-Ⅱ试验[5]运用SF－36量表对542例多支病变冠心病患者的生命质量进行研究，分为接受药物治疗组（n=187）、PCI治疗组（n=180）和CABG治疗组（n=175）。结果显示三组患者生命质量均得到了明显改善。CABG组和PCI组患者生命质量优于药物治疗组，在躯体功能（Physical Functioning）、活力（Vitality）、总体健康（General Health）亚组均具有显著性差异（P值分别为0.000 5、0.000 1、0.000 7）。三组中CABG组术后1年生命质量改善最明显。同时，结果还显示术前男性患者的生命质量明显优于女性患者，术后6个月、12个月男性患者的生命质量改善程度亦优于女性患者。Norris等[6]运用SAQ量表对3 392 例冠心病患者进行研究，结果表明，1年后无论是PCI组患者还是CABG组患者，患者的生命质量均优于传统的内科治疗。其中CABG组患者生命质量最佳，而PCI组中行支架植入术的患者生命质量优于未行支架植入术的患者。RITA-3[7]是一项研究非ST 段抬高的急性冠脉综合征（ACS）介入治疗的研究。通过对1 810例患者的结果分析显示非ST 段抬高的ACS患者早期介入治疗可以显著提高患者的生命质量。四个月后，PCI组患者（n=895）与内科药物治疗组患者（n=915）相比，无论是SAQ量表还是SF-36量表均提示生命质量改善明显，但一年后改善程度有所减弱。Kaehler等[8]应用SF - 36 对80岁以上的不伴有其他危险因素的稳定心绞痛患者进行调查研究，结果是冠脉介入治疗可以同样改善高龄患者的生命质量，甚至在某些方面，改善的明显程度要高于低龄组。
3 PCI与CABG的比较
大量研究证明PCI和CABG治疗冠心病都是有效和安全的，而且多个随机试验都证明，无论是在单支血管病变还是多支血管病变的冠心病患者，PTCA 和CABG对生存率的影响是大致相似的，故生命质量成为结果评价的重要手段。
Zhang等[9]运用SAQ问卷对欧洲11国和加拿大共53个心脏中心的988例患者进行调查，研究多支冠状动脉病变的支架术及冠脉搭桥术对生命质量的影响。结果显示介入术和搭桥术可在同等程度上预防再梗，减少死亡率，达到同等的生命质量。经皮冠脉动脉介入患者和冠脉旁路移植患者术后6个月以及12个月生命质量均得到明显改善。6个月时CABG患者生命质量优于PCI患者，但12个月后两组生命质量无显著性差异。Borkon[10]等运用SAQ量表对223例接受冠脉搭桥手术及252例冠脉介入术的冠心病患者进行了对比研究，发现两组患者在死亡率及再梗塞率方面无明显差别，但25%的介入患者1年后需要再次介入治疗，明显高于搭桥手术组的1%（P<0.001）。搭桥手术组患者生命质量改善程度明显优于介入组患者，尤其是在活动受限亚组（P=0.008）和心绞痛相关亚组（P<0.001），考虑与介入术后短期的再狭窄率较高有关。Cynthia[11]等的研究亦显示多支血管病变的患者接受CABG者生命质量改善更加明显，并且花费更少。Rumsfeld等[12]对423例内科治疗难以缓解的心绞痛患者进行了随机对照研究。六个月存活389例患者（92%），通过SF-36问卷比较CABG组患者（n=196）和PCI组患者（n=193）生命质量。结果显示两组患者在生理方面（physical component summary，PCS）（P=0.23）和心理方面（mental component summary，MCS）（P=0.58）均无显著性差异。
4 冠心病患者生命质量研究存在的问题以及展望 目前国内冠心病患者生命质量的研究较少，生命质量的概念对许多临床医生仍是模糊的。一些已经得到证实与冠心病发病明确相关的因素，如年龄、性别、高血压、糖尿病等是否对冠心病患者生命质量存在影响尚缺乏系统的评价。冠心病患者冠脉介入治疗以及旁路移植手术前后生命质量的变化研究、多种治疗手段对生命质量影响的研究鲜见报道。而加强对生命质量影响因素的控制、针对不同患者选择不同治疗手段，可以减少病死率，提高患者生命质量，还有助于进行个体化的治疗选择和心理辅导。随着冠心病患者的增多，冠脉血运重建治疗的广泛开展，我国有必要全面评价冠心病不同治疗方式对患者生命质量的影响，以指导临床工作。
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