泌尿外科留置双J管术后并发症及处理

　　　作者：吴江平 郭宇明 严文兵　广东省广州市中医医院泌尿外科 广州510130

　　【摘要】目的探讨泌尿外科应用双J导管出现的并发症和处理对策。方法对628例留置双J导管术后发生并发症患者的临床资料进行分析。结果　对置管后出现的各种并发症345例，主要并发症为有腰痛、肉眼血尿、管腔结石梗阻、膀胱刺激症状、双J导管移位及尿路感染。结论　双J导管在泌尿外科应用过程中可出现各种并发症,应定期观察和及早进行相应处理。

　　随着泌尿外科的日益发展，解除尿路梗阻的双J导管作为支架和内引流双重作用的应用越来越广泛，其在缓解输尿管梗阻，防止输尿管术后、防止术后漏尿和粘连狭窄，降低输尿管缝合失败率方面，具有非常重要的意义[1]。但是其临床应用中出现的并发症也比较明显。2003年1月～2009年12 月我院进行各类手术置入双J 管628例，345例出现各种并发症，现报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1本组628例，其中男363例，女265例;年龄28～83岁，平均

　　42.6岁。术前诊为肾输尿管结石519例、肾盂输尿管交界狭窄19例、输尿管膀胱再植12例、输尿管狭窄58例、输尿管受压13例、外伤和医源性输尿管损伤6例。术后全部留置双J 管，开放手术置管98例，其中肾手术72例、输尿管手术26例。输尿管镜置管489例，膀胱镜置管41 例。留管时间2周～4个月，平均2个月。

　　1.2置管方法

　　开放手术中置管共98例，其中通过输尿管切口顺行置管26例，肾盂输尿管切开取石术中72例，方法是大约计算输尿管长度、计算输尿管切口至输尿管膀胱开口的距离、选用优质的双J管，如邦拓F4-6，术中直视下置入导丝顺行进入膀胱，选用如斑马、coke导丝，然后将双J导管通过导丝送入膀胱,入膀胱后拔出导丝,再将另一端置于肾盂内。

　　经膀胱镜(或输尿管镜)逆行插管41 例：输尿管受盆腔肿压13例，肾后性肾衰作内支架引流13 例，上尿路结石行ESWL 辅助治疗15 例，经膀胱镜置管法膀胱镜下将斑马导丝置入输尿管，双J管套入斑马导丝由其引导置入输尿管，再将顶管管套入斑马导丝，顶住双J 管尾部将其向输尿管腔推入，膀胱镜退至输尿管口处观察见双J 管末端后向外退出导丝，使双J管尾盘一圈于膀胱内。经输尿管镜逆行置管，输尿管镜经输尿管进至肾盂，插入斑马导丝后，双J管及推管套入斑马导丝，见双J管前端达到肾盂后顶管顶住双J 管尾部边推进边缓慢退镜，退出输尿管口后，窥见双J 管末端后向外缓慢拔出导丝，使双J 管尾盘一圈于膀胱。术后留置尿管 2-5天,术后一般处理包括: 多饮水、休息、减少剧烈活动、应用抗菌素1-2周、适当使用止血药、口服中药(清热利湿、活血化瘀等)、定期复查、了解肾功能、对症处理等;置管时间2周 -4个月,平均2个月。

　　2 结果

　　628 例双J 管的拔出方式为：535条经膀胱镜取出，35条通过输尿管镜取出，5条自行排出，2 条通过开放手术取出，1条通过腹腔镜取出。

　　本组628例出现至少发生一种明显并发症的有345 例(54.9%),并发症中腰部胀痛107例(31% );肉眼血尿132例(38.3% );膀胱刺激症状118例(34.2% );管腔堵塞51例( 14.8% );双J导管移位53例(15.3% );其中双J管远端上移至输尿管腔内35例(0.8%)，下移18例(5.2%)，上移至肾内2例(0.5%),移至腹腔1例;泌尿系感染15例(4.3% )。

　　3 讨论

　　双J 管具有良好的内引流及支架作用[2]，但它也有潜在的并发症。置管术后可能与支架管对组织的轻微摩擦，出现粘膜充血水肿、上皮细胞增生或萎缩，双J管内引流的常见并发症有膀胱刺激征、肉眼血尿、腰部胀痛、双J管移位、尿盐结垢阻塞管腔、尿路感染等。罕见并发症有尿漏、肾盏肾盂闭锁、肾功能损害、甚至严重的泌尿系感染等。及时有效处理这些并发症，解决并发症的发生因素对得到预期良好的治疗效果有重要作用。

　　3.1 肉眼血尿:最常见,主要是由于双J 管对肾盂、输尿管及膀胱的刺激导致粘膜损伤有关,感染、运动可加剧血尿的发生和出血程度,但很少出现大量出血、血凝块堵塞双J管的情况。所以术后尽量减少剧烈活动、多饮水、注意休息,及时控制感染,若出血量较多可口服止血药, 经休息、多饮水、大部分患者血尿消失，如血尿量较大且不能控制,应尽早拔除双J管。

　　3.2 腰痛：多见胀痛或隐痛，严重时有肾绞痛，一般症状轻微,多能忍受,以活动及排尿时显著，是有由于双J管刺激输尿管引起输尿管痉挛、膀胱尿液返流有关,亦可发生在管腔堵塞的情况下。预防措施为: 手术中选用较柔软的进口材料双J管以减轻症状,术后常规留置导尿2～5 天，尤其对开放手术后放置双J导管者,为减少反流导致尿外渗，宜留置导尿5-7天，拔尿管后应增加排尿次数,减少活动量和强度和积极处理可能诱发腹内压增高的便秘、慢性咳嗽等疾病[3]引起的尿液返流,此外, 出现症状可适当应用解痉药、留置尿管等，对并发有下尿路感染的患者需积极控制感染,以防引起肾盂肾炎。

　　3.3 膀胱刺激症: 比较常见, 患者症状轻重不一,轻者略觉尿频、尿急、排尿末出现尿痛和肉眼血尿,严重者症状难以忍受，主要双J管过长、位置不佳或双J管下移使膀胱内过长，刺激膀胱三角区或后尿道引起。置管前选用与患者相应长度的双J管，双J管在膀胱内的长度适宜,有利于减少术后膀胱刺激症的发生，计算输尿管长度方法：输尿管长度= 0.125 ×身高+0.5cm或腹部平片上第二腰椎至耻骨联合上缘2.0cm的垂直距离或直接在IVP上测量[4]，多数症状较轻,通过多饮水、改变体位、服用解痉剂如M受体阻滞剂缓解可缓解，症状明显者，可使用膀胱镜或输尿管镜调整双J管位置,症状较重者,可提前拔管。

　　3.4 管腔堵塞：输尿管管腔梗阻早期可由于置双J 管术后肾、输尿管出血过程中血块形成而堵塞管腔,而后期则由于管腔结石或双J 导管表面壳皮的形成而堵塞。双J 导管放置时间过长可能导致管腔结石或表面壳皮形成, 结石形成也与术后饮水少、感染有关，一般在置管3个月即可出现, 另外国产双J 管有较严重的长结石的倾向，进口双J管的输尿管反应性变化较重，但有较小长结石倾向，比较适合于长期置管[5], Yeniyol等[6]报道3l例输尿管支架管的并发症,其中22例支架管留存超过6个月形成结石石壳，可加速结石形成。尤以膀胱段更为明显结石形成与术后饮水少、留管时间过长、感染有关,多饮水、酸化尿液、控制感染、定期复查KUB和及时更换或拔除双J 导管,是解决管腔堵塞的关键。对难以处理的继发结石或表面壳皮,本组10例留置了国产F5-6双J导管1-2月出现较明显的管腔内结石位于输尿管中下段，导致双J导管难以拔出，后来在硬外麻醉下通过输尿管镜行气压弹道碎石术,将输尿管内附着于双J导管的结石击碎,松动双J 导管后再将双J导管取出。最后再重新放置新的进口双J导管。

　　3.5 双J导管移位：双J管放置位置正确，一般发生移位的可能性很小，本组病人向上移位比向下移位多见。主要原因是双J 导管下端在膀胱内卷曲不到180°或肾上端盘曲在肾中上盏或肾盂盘曲过多;手术中双J导管下段未置入膀胱或置入膀胱部分过短,随着呼吸和身体的活动,可使双J 导管回缩至输尿管内;输尿管较长的患者;可能出现双J 导管相对较短;均可发生向上移位。相反，则发生向下移位。因此放置双J 管前要通过影像学资料来估计双J 管的型号及切口两端的长度，选用不透X 光的双J管和术后KUB随诊可以早期发现双J 管移位而积极处理。逆行置管时尽量保证膀胱端卷曲长度足够。本组发生双J 管移位55例，37例上移，35例通过输尿管镜取出;2 例通过开放手术取出;1例经输尿管切口移位至腹腔，经腹腔镜取出。向下移位或双J管脱出以女性常见，其中5 例自行排出，。

　　3.6 泌尿系感染：本组15例感染术后出现高热、腰部疼痛，体温在39℃左右，多是输尿管镜气压弹道碎石术患者，弹道碎石本身可致输尿管损伤，结石附近管壁原有炎症因手术而诱发[7]，双J 管的存在使膀胱输尿管内尿液返流率增高，从而增加肾脏的逆行感染机会，另外，感染性结石经碎石后，病原菌释放也可导致感染，同时也与双J 管脱出、位置不当造成返流、异物反应或管腔阻塞有关[8] ，发生感染时应使用抗菌素控制感染，可适当使用皮质激素。严重时拔管或更换双J管。

　　总之,对于留置双J管的病人, 要选用适当长度和较好材料的双J 管;正确的放置;术后仔细观察其并发症并及时治疗;定期随访;积极控制感染，就能较好达到疗效。

　　[1]刘军，沈明顺，苏江浩，等. 双J 管内引流在尿路手术中的应 用[J]. 中华泌尿外科杂志，1996，17(9)：551.

　　[2]任吉忠,闵志廉,朱有华,等,双J管的应用与随访,中华泌尿外科杂志, 1996, 17∶758 – 759

　　[3]屠民琦,施国伟,何家扬,等. 双J管临床应用的并发症. 临床泌尿外科杂志, 2006,1:71-72.

　　[4]Gerald LA,Bettmenn MA,Garnick MB,et al1 Indwelling double- J ureteral stents for temporary and permanent urinary drainage:experience with 87 patients1 J Urol, 1984, 131∶239 – 241

　　[5] 蒋宏毅，赵晓昆，刘任，等.不同材料双J管对兔输尿管的影 响[J]. 中国现代医学杂志，2001，11(5)：66- 67.

　　[6]Yeniyol CO,TunaA,YenerH, et al. Bacterial col-onization ofdouble J stents and bacteriuria frequency.IntUrolNephrol, 2002, 34(2) :199-202.

　　[7] 路继儒，郑汝强，张峰彬，等. 双J 导管留置时间对输尿管功能的影响[J]. 中华泌尿外科杂志，2000，21(4)：201.

　　[8] 李斌,李波涌,文定军,等，上尿路手术后内置双J管致发热分析，中国现代医学杂志, 2005,15∶408 - 409