冠状动脉肌桥患者的临床特点及治疗分析

作者：王乐丰,季汉华,葛永贵,李惟铭    作者单位：民航总医院心内科，北京市 100013；.首都医科大学附属朝阳医院简新闻 　　【摘要】  目的：探讨冠状动脉造影人群中冠状动脉桥的临床特点及治疗方法。方法：回顾性分析接受选择性冠状动脉造影1649 例患者的临床资料。结果：在1649例行选择性冠状动脉造影人群中，发现冠状动脉心肌桥97 例(5.88%)，其中82例（84.5%）发生于左冠状动脉前降支（LAD），56例为孤立性心肌桥患者，孤立性心肌桥患者均接受内科药物治疗，以β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂治疗的症状改善明显, 总有效率87.5%（49/56），其中13例用β受体阻制剂或钙拮抗剂治疗无效。结论：心肌桥常见于左冠状动脉前降支（LAD），可导致心肌缺血, 引起心绞痛，钙离子拮抗剂及β受体阻滞剂可缓解症状。

　　【关键词】  冠状动脉疾病；冠状血管造影术；心绞痛

　　Clinical feature and analysis of treatment outcome of myocardial bridgeJIAN Xinwen，WANG Lefeng，JI Hanhua,GE Yonggui,LI WeimingDepartment of Cardiology,Civil Aviation General Hospital， Beijing, 100013,ChinaAbstract：Objective:To explore the angiographic features and analysis  treatment outcome of  myocardial bridge (MB).Methods:A retrospective analysis was made to the clinical data of 1649 cases receiving selected coronary artery angiography (CAG).Results:In 1649 cases receiving CAG， MB was found in 97 cases (5.88%)， among which， 82 cases(84.5%) in the left anterior descending (LAD),56 cases were isolated myocardial bridge.All patients with isolated myocardial bridge received the treatment of β receptor blocker and calcium antagonists,in which 49 cases（87.5%）  showed obvious symptom improvement.Conclusion:Myocardial bridge is often found in left anterior descending； Calcium antagonist and β receptor blocker are effective  relieving the symptom of myocardial bridge.

　　Key words：Coronary artery disease;Coronary angiography；Angina pectoris    　　正常情况下，冠状动脉及其分支走行于心外膜下心肌表面。当冠状动脉或其分支的某个节段行走于室壁心肌纤维之间，被形似桥的心肌纤维覆盖，在心脏收缩时出现暂时性管腔狭窄甚至闭塞，则被心肌纤维覆盖的动脉段称为壁冠状动脉，这段心肌纤维称为冠状动脉心肌桥(简称心肌桥，myocardial bridging，MB) ［1］。

　　近年来，随着冠状动脉造影(coronary angiography) 的普遍开展，对心肌桥的研究有了深入的进展，特别是近来发现冠脉心肌桥可导致严重的心肌缺血及其有关临床事件，越来越引起人们的重视。本文通过回顾性研究，对心肌桥的临床和冠状动脉造影特点做一分析，并对冠状动脉心肌桥的治疗进行探讨。    　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

    收集2006 年7 月～2008年10月行冠脉造影的1649 例患者的临床资料，共检出心肌桥97 例，年龄39～78，平均(52.16±14.23) 岁，其中男67例，女30 例。按加拿大心绞痛分级Ⅰ级15 例，Ⅱ 级34例， Ⅲ 级37例，Ⅳ级11例。

　　1.2  方法     　　采用Judkins法行选择性冠脉造影。左冠脉造影常规采用蜘蛛位(左前斜45°+足位30°) 、肝位(右前斜40°+足位30°)、右肩位(右前斜30°+头位30°) 及左肩位(左前斜45°+头位30°)，正头位（30°）及正足位（30°）6个投照体位，必要时加做左侧位。右冠脉造影常规采用左前斜45°及正头位（20°），必要时加做右前斜30°。

　　1.3  心肌桥的判断     　　至少一个投照体位发现冠脉于收缩期管径狭窄，而舒张期管径正常，呈“挤奶效应”(milking effect)，诊断为心肌桥。采用Nobel方法根据收缩期狭窄程度将心肌桥分为3 级：1 级收缩期狭窄<50%，2 级收缩期狭窄50%～75%，3 级收缩期狭窄>75%，采用QCA系统软件测量肌桥长度。

　　1.4  临床疗效评估     　　显效: 临床症状消失或心绞痛改善≥2 级; 有效: 症状减轻, 心绞痛改善1 级; 无效: 症状无改善或加重。    　　2  结  果

　　2.1  心肌桥的检查     　　1649例冠脉造影患者中发现心肌桥97例（5.88%）。其中男67例，女30 例。82例(84.5%)为前降支中、远段肌桥，3例为间隔支，5例发生于回旋支、7例发生于右冠，多为单发肌桥(5例前降支有2 处肌桥，1例为前降支与右冠状动脉各 1处)。按Nobel 分级，I 级心肌桥22 例(22.7%)，II 级45 例(46.4%)，III级30 例(30.9%) 。心肌桥的收缩期狭窄30%～90%， 肌桥长度6.29～ 35.43， 平均（19.19±5.68) mm。心肌桥近端存在冠状动脉狭窄12例, 心肌桥所在部位并存冠状动脉狭窄5 例, 心肌桥远端存在冠状动脉狭窄2例。心肌桥并存冠心病27例，并存肥厚性心肌病2 例,并存心脏瓣膜病4例。

　　2.2  孤立性心肌桥    　　孤立性心肌桥(不伴器质性心脏病) 56例(57.7%)，其中心电图有ST段下移及非特异性T波低平或倒置改变者36例(64.3%)，2例出现ST弓背抬高，频发性室性早搏8例，无心电图变化者6例，房颤患者5例，1例出现室上速，2例出现窦性心动过缓。症状典型的心绞痛24例(42.9%)，不典型心绞痛30 例(53.6%)；有16例行平板运动实验，阳性者10例(62.5% )，其中7 例冠脉造影有冠脉收缩期狭窄>75%。56例均行心脏超声检查，37例(66.1%)正常，心房肥大11例，左室舒张功能减低6例。

　　56例孤立性心肌桥患者均给予β受体阻滞剂或钙拮抗剂，病情较重者给予两者合用，用阿司匹林抗血小板聚集治疗，显效23 例，有效26例，总有效率87.5%，其中13例给予β受体阻滞剂或钙拮抗剂治疗无效，加用曲美他嗪类药物后6例症状明显得到改善。39例患者症状发作时，接受硝酸酯类药物治疗，显效8 例，有效10例，总有效率46.2%。本实验56 例孤立性心肌桥患者均未接受肌桥段的冠状动脉行介入治疗及外科治疗。随访2～27个月，1例出现急性心肌梗塞，未出现猝死。

　　3  讨  论

　　心肌桥在冠脉造影的检出率为0.5%～16%，明显低于尸检发现率(5.4%～ 85.7%)[2]，本研究为5.88%。肌桥大多发生于前降支中段，与本研究结果相符(占84.5% )，少数可累及其他分支[3]。冠状动脉心肌桥的临床意义尚有争议，许多学者把心肌桥视为一种良性变异[4]，认为心肌桥对冠状动脉影响不大。近年研究认为心肌桥可通过多种机制介导心肌缺血，引起心绞痛、心肌梗塞、心律失常，甚至心源性猝死[5～7]。本组结果与上述观点相符，但随访未见猝死发生。冠脉心肌桥造成心肌缺血的机制可能与心肌桥影响冠脉血流储备、收缩期对冠状动脉进行挤压而导致血管内膜损伤, 诱发血小板在局部聚集, 进而发生痉挛，引起冠脉痉挛及心肌桥内冠脉血流速度异常等有关。经冠脉造影和超声Doppler探测血流速度检测证实心肌桥对冠脉的压缩不仅限于收缩期，而是持续至舒张早、中期，从而明显降低了冠脉的血流储备。对心肌桥患者作冠脉多普勒检查证实心肌桥内存在冠脉血流速度异常。心肌桥内冠脉血流速度异常也可导致心肌桥远段血管冠脉血流储备下降，引起心肌缺血[8]。近期研究还发现，心肌桥段及远段冠脉很少发生粥样硬化病变，而心肌桥近段的冠脉粥样硬化的发生率却较高，这可能由于心肌桥对其下冠脉有保护效应，而远段冠脉由于心肌桥对于收缩期血流控制处于低压状态，而不易发生粥样硬化，心肌桥近段的冠脉却承受更大压力的血流冲击，发生粥样硬化的几率增加[9]。本研究结果与国内外许多研究结论相似。

　　对于有明显症状的孤立性心肌桥患者需要治疗，对有心绞痛等症状者目前主张首选β受体阻滞剂治疗。β受体阻滞剂有负性肌力、负性频率作用，可缓解心肌桥对壁冠状动脉压迫作用，改善冠状动脉血液灌注，缓解临床症状。另外也可选择钙离子拮抗剂，尤其对以冠状动脉痉挛为主导的心绞痛患者，必要时可两者合用；对于是否应用硝酸酯类，目前尚有争论。有学者认为硝酸甘油降低了壁冠脉的收缩期血流，加重心肌缺血，不主张使用，但对于冠状动脉痉挛患者，可能有效。本研究的39例患者在出现症状时给予硝酸酯类，总有效率46.2%，可能与解除冠状动脉痉挛有关。同时我们发现，曲美他嗪在治疗心绞痛上有良好疗效，可能机理是曲美他嗪使心肌能量代谢从脂肪酸氧化向葡萄糖氧化转化, 促进心肌葡萄糖氧化途径, 抑制脂肪酸的β2氧化和心肌对脂肪酸的摄取, 保护细胞在缺血缺氧情况下的能量代谢, 阻止细胞内ATP 水平下降, 从而改善心肌缺血[10]。曲美他嗪还可以增加冠状动脉血流储备, 延长运动诱发心绞痛症状发作的时间，限制血压的快速波动, 显著减少心绞痛发作的频率及硝酸甘油的使用量, 对心脏有保护作用。而对于临床症状重，尤其药物治疗无效者，可行冠状动脉内支架置入术，但植入支架易破裂，且再狭窄率高，也可外科治疗，采用心肌桥松解术。但是无论药物治疗还是支架置入术或外科手术治疗，近期预后良好，而远期预后仍需进一步随访。

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　　[9]张国辉，葛均波，王克强, 等.心肌桥对冠状动脉内皮细胞形态和粥样硬化的作用[J]. 中华心血管病杂志, 2003, 31 (4): 293-295.

　　[10]Lopaschuk GD. Treating ischemic heart disease by pharmacologically improving cardiac energy metabolism[ J]. Presses Med， 1998， 27:2100-2104.