脑出血术后肺部感染的合理治疗

脑出血术后肺部感染的合理治疗作者：张卫华，陈书达，雷 兵，金 晓，楼 林，朱君明    作者单位：浙江省人民医院，浙江 杭州    【摘要】  目的 探讨高血压脑出血术后获得性肺部感染的合理治疗。方法 常规治疗组21人，按临床经验结合药敏的方法使用抗生素。循证治疗组26人，按循证医学的系统分析结论指导抗生素使用，包括系统＋局部预防用抗生素，尽早进行细菌培养，尽早停用抗生素等措施。结果 循证治疗组显效时间、肺部感染吸收时间与常规治疗组相比明显缩短，痊愈率、退热时间2组无明显差别。结论 应用循证医学系统分析结论，指导抗生素使用能缩短脑出血术后获得性肺部感染疗程。    【关键词】  脑出血；肺部感染；治疗    高血压脑出血占脑卒中病例的8%～15%，但在所有的脑卒中亚型中病死率和致残率最高，随着社会人口老龄化，其发病率还在逐步增加。对于意识障碍明显、血肿量大的患者，早期或超早期手术清除血肿能减轻继发性的脑组织损伤，改善预后。由于老年人机体反应性降低、各脏器功能减退和术后常伴有一定程度的昏迷，高血压脑出血术后并发症多见，而肺部感染是脑出血术后最常见且严重的并发症，常难以控制，致病程迁延，甚至呼吸衰竭［1］。本文通过比较来观察应用循证医学证据指导抗生素使用能否提高脑出血术后获得性肺部感染疗效。1  资料和方法    1.1  一般资料：本文总结自2004年9月至2007年10月我科收治的高血压脑出血行手术清除血肿的患者47例。开始抗生素干预前随机分组，常规治疗组21人，其中男12人，女9人，年龄47～77岁，按临床经验结合药敏的方法，使用抗生素。循证治疗组26人，其中男14人，女12人，年龄48～75岁，治疗时按循证医学的证据使用抗生素。手术方式为开颅血肿清除术或钻孔血肿引流术2种，根据患者的意识障碍程度和CT中线移位程度选择手术方式，对CT中线移位＜1cm和尚未昏迷的患者，采用钻孔血肿腔置管引流术。手术前意识程度分级参照王忠诚《神经外科学》对高血压脑出血意识状况的1～5级分级，5级最重，术前的病情危重总体评分参照APACHE 11评分。    1.2  病例纳入标准：(1)所有患者经外科手术介入清除血肿，且术后无再出血，脑积水等颅内问题；(2)患者无严重心、肺、肾功能不全，糖尿病等合并症；(3)患者无免疫缺陷、自体免疫性疾病、血液病等；(4)治疗前无典型院外肺部感染，但术后确诊并发获得性下呼吸道感染；(5)无相关抗生素过敏；(6)术后10天意识仍无明显好转，呈持续昏迷状态的病例因机体反应性极差予以剔除（考虑血肿引流常需数天，加上水肿期，故将意识观察延长至10天）。术后死于非呼吸系统疾患（如心、肾功能不全）的病例予以剔除。    1.3  治疗方法：循证治疗组从纳入开始就按循证医学理念使用抗生素，进行抗感染干预。循证治疗的二次证据来源于2个循证医学数据库，以“pneumonia”为检索词查询OVID子库EBM Reviews_ACP Journal Club（1991 to October 2004，limit to therapeutics and yr=“1998-2004”）得18篇结果，以检索条件“pneumonia in Title, Abstract or Keywords, from 1998 to 2004 in all products”查询Cochrane Library（Issue 4，2004）得到21篇系统评价结果。总结后主要可采用的证据有Cochrane在2004年1月发表的：全身性十局部的预防使用抗生素能降低ICU内成人患者呼吸道感染率和总死亡率，而局部预防性使用抗生素能减少呼吸道感染，但不能降低死亡率。其他证据还包括ACP在2000年12月发表：在ICU患者中怀疑并发呼吸机相关性肺炎，尽早进行侵入性的检查策略（包括纤支镜标本刷取痰样、支气管肺泡灌洗液），从而指导抗生素使用，能减少死亡率及抗生素使用。以及2004年9月ACP一个纳入402病例的系统分析结论，比较死亡率和肺部感染复发率，8天的抗生素方案治疗细菌培养确诊的呼吸机相关性肺炎，和15天方案无显著差异。根据上述及其他与院内获得性肺部感染有关的证据，结合患方的意愿、背景，制定个性化的抗感染方案，并客观地评价抗感染效果。常规治疗组术后先经验性预防使用抗生素，并根据药敏结果调整。    1.4  抗感染疗效评价：按1993卫生部颁布的（抗菌药物临床研究指导原则）分级标准(1)痊愈：症状、体征、实验室检查及病原学检查四项均恢复正常；（2)显效：病情明显好转，但其中有一项未完全恢复正常；(3)进步：病情好转，但不明显；(4)无效：用药72h后，病情无明显进步或有所加重。痊愈与显效合计为有效，并以此计算有效率［2］。退热时间为抗感染后患者体温无降温措施低于38℃。    1.5  统计方法：计量资料采用SPSS 13.0软件Independent_samples T Test检验，计数资料采用SPSS 13. 0软件Chi_square检验。2  结果    循证治疗组和常规治疗组男女比例、手术方式、平均年龄、术前意识程度分级及术前APACHEⅡ评分的差别无统计学意义（P＞0.05），见表1。表1  循证与常规治疗组术前情况比较治疗后2组痊愈率、退热时间差别无统计学意义（P＞0.05），循证治疗组显效时间、肺部感染吸收时间与常规治疗组相比明显缩短，2组差别有统计学意义(P＜0.05），见表2。表2  循证与常规治疗组抗生素使用效果比较(天)3  讨论    随着医学科学的快速发展及治疗理念的改变，循证医学在医、患、政府多方的需求下应运而生并蓬勃发展。    1992年底，Archine Cochrane和合作者lain Chalmers博士发起成立了世界上第一个Cochrane中心。中心旨在促进和协调医疗保健方面随机对照试验系统评价的产生和保存，为循证医学实践提供证据，以最好的科学进展和研究结果服务于临床医疗、卫生管理和高层决策。1993年在牛津召开了第一届Cochrane年会，正式成立了Cochrane协作网，成立了全球最全面的以临床治疗研究为主的资料库Cochrane图书馆。    由于循证医学从内科药物研究开始的，所以至今在外科领域中应用较少，Howes N归纳有多个原因，主要困难是：1.许多手术治疗早在RCT方法发展以前就已建立；2.复杂外科程序的标准化是主要挑战；3.在特殊情况下对特殊病人作出技术调整；4.随机化分组可能导致在各组中相当比例的病人没有得到既定的治疗［3］。同时他认为循证医学需要相当的学习过程，这也是循证医学应用于外科的困难之一，为提高治疗效果，外科医生在注重手术技巧的同时，也要充分采用临床证据，融入治疗，改善预后。肺部感染作为高血压脑出血术后最主要的并发症，常常决定患者的预后，但是在外科，抗生素使用常不规范，更改常不及时。采用循证医学推荐的二次证据，能简明扼要地指导临床合理使用抗生素，减少并防止各种并发症，达到预期的治疗效果［4］本文中为了重点评估抗生素的作用，病例的纳入标准较为严格，排除了一些有严重合并症、并发症的病例，以确保机体对有效的抗生素有足够的反应性。结果证明应用循证医学系统分析推荐的结论，一开始就进行局部和全身联合用药，注意管道和口咽部的消毒杀菌，尽早取得痰培养样本，显效后尽早停用抗生素，能缩短脑出血术后获得性肺部感染疗程，从而可以降低患者的医疗费用。    循证临床实践（evidence_based clinical practice EBCP）治疗过程中，作为循证实践的应用者，获取并应用证据并不难，当然也可作为研究者(doer)去提供高质量的二次证据［5］。虽然治疗过程中，证据的采用需结合患者的意愿，但对预后起决定作用的证据，因尽量施行，才能得到最佳治疗结果。【参考文献】［1］朱飙，黄礼明．高血压脑溢血微创手术分析［J］．心脑血管病防治，2005,5（12）：35-36.［2］杨玉敏，章华萍．呱拉西林／他唑巴坦治疗重症监护室院内获得性肺感染的临床疗效［J］．中华医院感染学杂志，2004，14（9）：1043-1045.［3］Howes N． Surgical practice is evidence based［J］. Br J Surg, 1997, 84：1220-1223.［4］赵继宗，肖新如．学习和应用循证医学提高神经外科诊治水平［J］．中国微侵袭神经外科杂志，2002，7（3）：129-131.［5］董碧蓉．呼吸系统疾病如何进行循证临床实践［J］，CHINESE JOURNAL OF PRACTICAL INTERNAL MEDICINE，2007，27（2）：158-160.