室上性心动过速射频消融术后心肌损伤标志物的变化分析

室上性心动过速射频消融术后心肌损伤标志物的变化分析作者：王志勇，江力勤，钱 钢，徐金英    作者单位：嘉兴市第一医院心内科，浙江 嘉兴    【摘要】  目的 观察血清肌酸磷酸激酶同工酶（CK_MB）和心肌肌钙蛋白I(cTnI）在射频消融术前后的变化，探讨RFCA治疗室上性心动过速对心肌的损伤。方法 选择因室上速接受射频消融术的患者51例，测定术前、术后的血清CK_MB和cTnI。结果 手术前后CK_MB无明显动态变化，cTnI在术后即刻开始升高，术后6至12小时达高峰，随后逐渐下降，术后24小时大部分恢复正常，术后72小时均恢复正常；28例升高者平均消融时间为（281±42)S，未升高者（196±34)S；两者比较P＜0.05；28例升高者消融释放总能量为（8694.5±356.2）WS，未升高者为（4920.3±172.9）WS；两者比较P＜0.05。结论 RFCA可致心肌轻微损伤，但恢复快，提示RFCA是安全的治疗室上性心动过速的方法。RFCA所致心肌损伤与消融时间、消融部位及消融总能量呈正相关。    【关键词】  射频消融；肌酸磷酸激酶同工酶；心肌肌钙蛋白I；心肌损伤    经导管射频消融术(radiofrequency catheter ablation RFCA）己成为治疗室上性心动过速（室上速）的重要手段，其作用机理是利用射频电流的热效应对病变部位的心肌组织产生可控性的局部凝固性坏死来选择性的阻断房室旁路或房室结双径路之快径／慢径而达到根治的目的。因此不可避免的会对心肌产生影响。心肌酶和心肌肌钙蛋白是临床常用的心肌损伤的标志物。我们选择血清肌酸磷酸激酶同工酶(CK_MB)和心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin, cTnI)作为检测心肌损伤的血清指标，动态观察它们在射频消融术前后的变化来以探讨RFCA对心肌细胞的影响，并进一步分析心肌损伤的程度和相关因素。1  资料与方法    1.1  一般资料：本文收集2001年9月至2008年6月因室上速在本院接受射频消融术的患者共51例，男31例，女20例，年龄19～67岁，平均年龄（36.5±5.3)岁。诊断标准：经病史、体征、体表心电图、食道电生理检查、心内电生理检查确诊者。排除标准：(1)糖尿病、肾病及结缔组织疾病者，(2)近期有外伤史、脑卒中者，(3)近1月内有心肌缺血事件发生或接受电复律治疗。所有患者肝肾功能正常，超声心动图正常。病例按心内电生理标测分为：左侧旁路15例，右侧旁路10例，房室结双径路26例。术前停服抗心律失常药5个半衰期以上。    1.2  方法：（1)血样本采集：所有RFCA患者在术前、术后即刻、6、12、24、48、72小时分别采血3ml；分离血清，同时测定CK_MB和cTnI。血清CK_MB测定使用日本日立7600全自动生化分析仪，采用上海科华一东菱诊断用品有限公司试剂盒，免疫抑制法，正常参考值血清CK_MB为0～241U/L。血清cTnI定量使用美国Immulite仪器，测定采用美国Genzyme公司产酶联免疫试剂盒，正常值为＜0.16ng/mL。(2)对所有病例均记录消融部位的数目（靶点数）、每次放电的功率、每次放电的时间，计算出射频放电总时间及释放总能量(J)＝平均功率(W)×释放总时间(S)。    1.3  统计学处理：应用SPSS10.0版进行数据统计处理，结果均以均值±标准差（x－±s）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。2  结果    2.1  术前所有患者cTnI、CK_MB均正常。术后CK_MB均在正常范围。术后cTnI正常者23例（占45.10％）。cTnI升高者28例（占54.90），28例升高者在术前cTnI为0.10±0.11ng/ml，术后即刻为0.28±0.23ng/ml（与术前比较P＜0.05），术后6小时为0.59±0.26ng/ml,术后12小时为0.94±0.31ug/L（与前时段比较均P＜0.05），术后24小时下降为0.35±0.22ug/L（与术前比较仍P＜0.05）。术后48小时为0.12±0.05ug/L（与术前比较P＞0.05）。其中1例左侧旁道升高持续时间超过48小时，所有病例cTnI 72小时内均恢复正常。    2.2  cTnI升高与消融时间、部位及能量关系：28例升高者平均消融时间为（281±42）S，未升高者（196±34）S；两者比较P＜0.05。28例升高者消融部位为左侧旁道12例，右侧旁道3例，房室结双径路13例；28例升高者消融释放的平均电能(24.5±6.1)W，未升高者平均消融电能（23.4±7.1)W,两者无显著差异，但升高者消融释放总能量为（8694.5±356.2）W*S，未升高者为（4920.3±172.9）W*S;两者比较P＜0.05。3  讨论    大量研究表明，消融部位的主要病理变化是局限性的凝固性坏死。张月梅等［1］和兰玲等［2］利用射频消融造成心肌损伤后，自损伤区取材进行病理检查，均发现损伤区为圆形或椭圆形的炭化坑，光镜下可见损伤区心肌呈灶性凝固性坏死，中心均匀，边界清楚，坏死区肌浆凝集，周围为出血区，伴有单核细胞和中性粒细胞侵润，呈明显急性炎症反应。说明RFCA己引起心肌的损伤。目前临床上主要用心肌酶和肌钙蛋白T或I等生化指标来评价心肌损伤，Del Rey等［3］通过测定51例用RFCA治疗的快速性心律失常患者的CK,CK_MB、肌红蛋白、肌钙蛋白I后发现，CK预测心肌损伤的灵敏度最低，仅为30%,CK_MB为63％，肌红蛋白为67％，而肌钙蛋白I灵敏度最高达92％。特异性方面，CK、CK_MB、肌红蛋白分别为0.75、0.86、0.76，肌钙蛋白I最高为0.94。cTnI的N端比骨骼肌TnI多26个氨基酸，因此从基因上即决定了的cTnI具有心肌特异性。cTnI在心肌内比其他心肌酶更丰富，单位体积含量是CK_MB的13倍，且分子量小，易释放入血，cTnI在心肌损伤后2～6小时开始升高，12～24小时达高峰，5～7天甚至2～3周开始下降。本研究对射频消融术前，术后即刻、术后6小时、12小时、24小时、48小时和72小时的CK_MB及肌钙蛋白I的动态监测，结果表明，术前、术后CK_MB无明显动态变化，而肌钙蛋白I在术后即刻就有升高，术后6至12小时达高峰，随后逐渐下降，大部分术后24小时恢复正常，个别可延长至术后48小时以上，但术后72小时均恢复正常。表明对心肌的损伤轻微。肌钙蛋白I较CK_MB更敏感、更特异的指标。本研究中发现左侧旁15例，其中术后有cTnI升高者12例（占80.0%)；右侧旁路10例，术后cTnI升高者3例（占30.0%)；房室结双径路26例，术后CTnl升高者13例（占50.0%）。提示左侧旁道较右侧旁道和房室结双径路更易有心肌的损伤，此差异可能是由于右侧旁道消融部位在三尖瓣心房侧，以及房室结消融慢径的部位，都是以纤维组织为主，消融时较少引起心肌的损伤。而左侧旁路消融部位在二尖瓣环下方，消融时易造成环下方心肌损伤。    Antonis等对118例RFCA的患者进行研究发现心肌损伤程度与消融能量、消融时间及放电次数呈正相关。根据左侧旁路术后cTnI升高者明显高于右侧旁路及房室结双径路者我们可以看出本研究与Antonis等［4］的报道一致。考虑除了上述与消融部位有关外，还可能由于在本研究中左侧旁路消融时由于消融电极贴靠不理想，并且通过透视屏幕确定的消融点不可能每次都绝对相同，所以每次放电形成新的损伤灶，这样导致靶点数增多，损伤灶增多，累计放电次数及时间增长，总能量增大，最终损伤面积和程度越大，越易造成心肌细胞的损伤。本研究中肌钙蛋白升高者与未升高者平均电能无显著性差异，这可能是我们在消融过程中应用的功率相对固定有关。    通过本研究表明，RFCA虽可致心肌损伤，但损伤小，程度轻，恢复快，提示RFCA是安全的治疗室上性心动过速的方法。RFCA术后CTnl升高与消融时间、消融部位及消融总能量呈正相关，提示我们在进行RFCA时要求准确标测，尽可能减少放电次数，以便合理控制射频能量，减少心肌损伤。此外，通过测定血清cTnI也可作为临床对RFCA致心肌损伤的监测指标。【参考文献】  ［1］张月梅，崔华子，班翔，等．射频消融实验性室性心动过速的病理学研究［J］.哈尔滨医科大学学报，1993，27（6)：447-449.  ［2］兰玲，任自文，阮英茆，等．射频消融犬心室肌的实验观察［J］.中国循环杂志，1993，8 (1）：44-45.  ［3］Del Rey JM，Madrid AH, Novo L, et al．Evaluation of biochemical markers of myocardial lesion after radiofrequency ablation：value of troponin I［J］．Rev Esp Cardiol，1997，50（8）：552-560．  ［4］Antonis SM, Vassilikos V, Maounis T．Detection of myocardial injury during radiofrequency catheter ablation by measuring serum cardiac troponin I levels：procedural correlates［J］．J AM Coll Cardiol，1999，34（6）：1099-1105．