甲基强的松龙、环磷酰胺冲击治疗难治性肾病综合征疗效观察

　　作者：唐珊珊 作者单位：250001 济南市，山东中医药大学第二附属医院肾内科

　　【摘要】 目的 探讨甲基强的松龙(MP)、环磷酰胺(CTX)及MP联合CTX冲击治疗难治性肾病综合征临床疗效及其安全性。方法 将2007年2月至2009年2月就诊于我科的72例难治性肾病综合征患者随机分为A、B、C组，A组给予MP冲击治疗，B组给予CTX冲击治疗，C组给予MP联合CTX冲击治疗。结果 A组总有效率为45.8%，B组总有效率为54.2%，C组总有效率为83.3%。2组比较，差异无统计学意义(P>0.05);A、C 2组比较，差异有统计学意义(P<0.01);B、C 2组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 MP联合CTX冲击治疗难治性肾病综合征疗效优于单用MP或CTX冲击治疗。

　　【关键词】 甲基强的松龙;环磷酰胺;冲击疗法;难治性肾病综合征

　　难治性肾病综合征(RNS)是指原发性肾病综合征经正规激素疗程或撤药困难或反复发作、因不能耐受药物不良反应而难以继续用药的情况。由于激素常规治疗对难治性肾病综合征疗效不佳，故采用在激素的常规治疗的基础上联合激素与环磷酰胺(CTX)的冲击治疗才能达到一定效果。我科2007年2月至2009年2月应用CTX、激素冲击治疗难治性肾病进行对照观察现分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2006年2月至2009年2月就诊于我科符合入选标准的难治性肾病综合征患者72例，男51例，女21例;年龄18～60岁;肾病病程为(11±5)个月。其中激素依赖13例(18.1%)，频繁复发22例(30.6%)，激素抵抗37例(51.4%);进行肾穿刺组织活检24例，膜性肾病10例(41.7%)，系膜增值性肾炎7例(29.2%)，局灶性肾小球硬化5例(20.8%)，微小病变型2例(8.3%)。随机分为A、B、C组，每组24例，3组一般资料有均衡性。

　　1.2 纳入标准

　　(1)符合《1992年原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会》所制定的标准。(2)患者年龄为18～60岁，无感染等其他严重并发症。(3)血常规中白细胞不少于3.0×109/L，生化中谷氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)正常，或保肝治疗后恢复正常。(4)签CTX、甲基强的松龙(MP)冲击治疗知情同意书。

　　1.3 方法

　　A组给予MP冲击：MP 15～30 mg·kg-1·d-1入葡萄糖液体静脉滴注，最大剂量<1.0 g/d，1次/d，连续3 d，必要时隔2周再行应用，间歇期隔日口服泼尼松(1 mg/kg，最大剂量<60 mg/d)，中等剂量时改为2次剂量隔日晨顿服。B组给予CTX冲击治疗：CTX 10 mg·kg-1·d-1入0.9%氯化钠溶液100 ml缓慢静脉滴注，1次/d，连用2 d，2周为1疗程，累积总量<150 mg/kg，冲击过程中同时水化。同时应用泼尼松(1 mg/kg，最大剂量<60 mg/d)中长疗程方案治疗。C组给予MP联合CTX冲击治疗。MP及CTX用量及用法同A、B组，泼尼松用法同A组。3组据病情给予抗血小板、补充白蛋白、利尿等对症处理，在应用激素期间，给予胃黏膜保护剂、钙剂及维生素，若出现感染、肝功损伤(AST、ALT上升)给予抗感染、保肝治疗。

　　1.4 观察指标

　　治疗前后及治疗中测血压，检查患者血常规、尿常规、24 h尿蛋白定量、肝功能、肾功能、心电图、髋关节正侧位片等，注意观察药物不良反应。

　　1.5 疗效评价标准

　　(1)完全缓解：临床症状消失，24 h尿蛋白定量<0.15 g,尿蛋白定性阴性，肾功能、血浆白蛋白正常。(2)部分缓解：临床症状好转，尿蛋白较少至(+～++)血生化接近正常。(3)无效：临床症状无改善，尿蛋白、血生化无好转。总有效率=完全缓解率+部分缓解率。

　　1.6 统计学分析

　　应用SPSS 13.0统计软件,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 临床疗效观察

　　A组总有效率45.8%，B组总有效率54.2%，C组总有效率83.3%。A、B 2组比较，差异无统计学意义(χ2 =0.333,P>0.05);A、C 2组比较，差异有统计学意义(χ2 =7.378,P<0.01)，MP联合CTX冲击治疗疗效优于单用MP冲击治疗;B、C 2组比较，差异有统计学意义(χ2 =4.752,P<0.05)，MP联合CTX冲击治疗疗效优于单用CTX冲击治疗。见表1。表1 3组临床疗效比较

　　2.2 不良反应

　　A组发生上呼吸道感染3例，高血压2例;B组发生白细胞减少4例，消化道反应5例，脱发3例，上呼吸道感染1例，肝功异常3例;C组发生上呼吸道感染4例，白细胞减少3例，肝功异常4例，消化道反应6例，脱发2例。均给予对征处理。3组均无消化道出血、出血性膀胱炎、股骨头坏死及性腺抑制等不良反应出现。

　　3 讨论

　　肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)可有多种不同病理类型的肾小球病所引起。临床上常表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿及血脂升高。糖皮质激素可通过抑制炎性反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而成为肾病综合征的主要治疗药物。但部分肾病综合征患者出现激素撤药困难或反复发作、甚至于对常规激素治疗反应不敏感(即难治性肾病综合征)，文献报道难治性肾病综合征在常规治疗的基础上行MP[1]、CTX冲击治疗或两药联合冲击治疗[2]，取得一定治疗效果。本资料A、B、C组治疗方法的总有效率依次为45.8%，54.2%，83.3%，联合冲击治疗效果优于单用冲击治疗。

　　MP是人工合成的一类中效糖皮质激素[3]，大剂量静脉注射除能达到上述糖皮质激素一般的疗效外，还能迅速完全抑制一部分酶活性，使糖皮质激素受体达到饱和，短时间内达到抗炎效果[4]。但由于本身常与泼尼松联用，糖皮质激素易引起的上呼吸道感染、胃肠道反应、骨质疏松、股骨头坏死、血压升高。向心性肥胖等不良反应更易出现，因此常规需检测血压、心电图、髋关节正侧位片，补充钙剂、胃黏膜保护剂及中成药治疗。本组资料即出现高血压、上呼吸道感染等不良反应。

　　CTX为氮芥类抗肿瘤药，在体内被肝细胞微粒体羟化，产生具有烷化作用的代谢产物，抑制DNA合成，干扰细胞增殖并降低B淋巴细胞的功能，抑制抗体合成，并能抑制T细胞介导的非特异性炎症[5]。但该药易引起脱发、胃肠道反应、肝功损伤骨髓抑制、性腺抑制、出血性膀胱炎等不良反应。因此在应用CTX冲击时需要检测血常规、肝功能、肾功能并同时行水化治疗[6]。本资料即出现肝功损伤、上呼吸道感染、脱发等不良反应。

　　综上所述，MP联合CTX冲击治疗难治性肾病综合征疗效优于单用MP或CTX冲击治疗，且不良反应无明显增加。但由于部分患者随访时间较短，性腺抑制等不良反应还应长期随访观察。

　　【参考文献】

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　　3 Sinha A,Bagga A.Pulse steroid therapy.Indian J Pediatr，2008，75:10571066.

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　　5 Otukesh H,Otukesh S,Mojtahedzadeh M,et al.Management and outcome of steroid-resistant nephrotic syndrome in children.Iran J Kidney Dis，2009，3:210217.

　　6 Donatti TL,Koch VH.Final height of adults with childhoodonset steroid-responsive idiopathic nephrotic syndrome.Pediatr Nephrol，2009，24:24012408.