雷米普利与厄贝沙坦联合治疗心力衰竭合并心绞痛

雷米普利与厄贝沙坦联合治疗心力衰竭合并心绞痛作者：吕晓冰，曹广智，赵靓鸽，王 涛，姜少燕    作者单位：青岛大学医学院附属心血管病医院，山东 青岛     【摘要】  目的 观察雷米普利与厄贝沙坦联合治疗心力衰竭(HF)合并稳定型心绞痛(AP)的疗效与安全性。方法 90例HF合并AP的患者在常规治疗的基础上，随机分为：A组口服雷米普利、B组口服厄贝沙坦和C组两药联合治疗，观察8周。治疗前、后分别进行NYHA分级，行血生化、肝肾功能、12导联心电图及超声心动图检查。结果 C组治疗后心绞痛发作次数、硝酸甘油消耗量、NST和Σ ST、血清脑钠肽(BNP)水平、超声心动图指标均有改善(P＜0.05)，且比A、B组改善更为显著；三组不良反应发生率相仿(P＞0.05)。结论 雷米普利与厄贝沙坦联合治疗HF合并AP不仅优于单用两药，而且是一种安全的治疗方法。     【关键词】  雷米普利；厄贝沙坦；心力衰竭；心绞痛；联合药物疗法     Ramipril combined with Irbesartan for Treatment of Heart Failure and Angina Pectoris. LU Xiao_bing， CAO Guang_zhi， ZHAO Liang_ge， et al. The Affiliated Cardiology Hospital of Medical College, Qingdao University, Shandong 266071, China   ［Abstract］ Objective To compare the therapeutic effect and safety of Ramipril, Irbesartan and Ramipril combined with Irbesartan for treatment of heart failure and angina pectoris. Methods 90 patients with heart failure and stable angina pectoris treated with conventional therapy were randomly assigned to group A (treated only with Ramipril)、group B(treated only with Irbesartan) and group C(treated with both Ramipril and Irbesartan) for 8 weeks to observe the therapeutic effect and safety. The changes of NYHA class、blood electrolytes、liver and renal function、12_lead electrocardiogram and echocardiography were examined before and after treatment. Results The angina pectoris attacks、Nitroglycerin dosage、ST segment move down、brain natriuretic peptide (BNP)、the indexes of echocardiography were improved more significantly after treatment in group C than the two other groups (P＜0.05), the frequency of adverse reaction of three groups was similar(P＞0.05). Conclusions Not only does the therapeutic effect of Ramipril combined with Irbesartan for treatment for heart failure and angina pectoris surpass that of Ramipril or Irbesartan alone, but also it is a safe medicine.   ［Key words］ Ramipril； Irbesartan； Heart failure； Angina pectoris； Combined therapy    HF是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段。导致HF最常见的病因是缺血性心脏病，HF合并AP是临床常见的问题，其预后更差［1］。因此加强其治疗方法的研究，改善其预后是当前心血管病领域的重要课题。ACEI或ARB及两药联合治疗HF的疗效和安全性已被众多研究所证实，且两药均具有改善心肌供血、减少心绞痛发作的作用，但两药联合治疗HF合并AP的研究较少。本研究试图探讨雷米普利与厄贝沙坦联合治疗HF合并AP的疗效与安全性，报道如下。1  资料与方法    1.1  病例选择：符合美国心脏病协会（AHA）诊断标准的慢性HF，心功能II_IV级（按美国纽约心脏协会分级标准，NYHA分级）和加拿大心血管协会1972修订AP分级的患者90例，排除瓣膜性心脏病、肥厚型心肌病、围产期心脏病、活动性心肌炎、急性心肌梗塞、收缩压＜90mmHg及有明显肝、肾功能损害者。将90例HF合并AP的病人随机分为A、B、C三组，其年龄、性别、病因及病程方面差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。表1  三组临床资料的比较    1.2  方法：入选后全部病人个体化给予硝酸酯、阿司匹林、洋地黄、利尿剂、β受体阻滞剂治疗，并在此基础上随机分为：A组口服雷米普利（商品名瑞泰，安万特制药有限公司生产）初始剂量2.5mg qd，最大控制在10mg/d。B组口服厄贝沙坦（商品名安博维，赛诺菲安万特民生制药有限公司生产）初始剂量75mg qd，最大控制在300mg/d。C组先口服雷米普利或厄贝沙坦1周，如病人血压稳定耐受良好，再采用两药联合治疗，其初始剂量和最大剂量分别同A、B组。3组均依据血压、心功能和病人耐受情况调整药物剂量，观察8周。治疗前、后仔细询问病情及详细体格检查并记录心功能分级，行血常规、血生化、肝、肾功能、12导联心电图、血浆BNP水平及心脏彩色多普勒检查。    1.3  疗效判断标准：    1.3.1  心功能疗效：以治疗后心功能变化作为判断依据，显效：心功能达到Ⅰ级或改善Ⅱ级及以上；有效：心功能改善Ⅰ级；无效：未达上述标准。    1.3.2  心绞痛疗效判定标准：临床疗效：比较90例患者治疗前、后心绞痛发作次数（次/周）及硝酸甘油消耗量（片/周）；心电图疗效：以NST和Σ ST观察心电图心肌缺血改善情况（NST表示12导联中ST段压低的导联数；Σ ST表示12导联中ST段压低数值的总和）。    1.4  统计学处理：所有数据经SPSS14.0软件处理，计量资料以x－±s表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差别有统计学意义。2  结果    2.1  心功能疗效：治疗后三组心功能均明显改善，A、B两组总有效率（显效率+有效率）差异无统计学意义(P＞0.05)；C组与A、B两组比较，总有效率差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。 表2  三组NYHA心功能疗效比较注：与A、B组比较，P＜0.05    2.2  AP疗效：治疗后的心绞痛发作次数、硝酸甘油消耗量、NST及∑ST，A、B两组比较无统计学意义(P＞0.05)，C组与A、B两组比较,差异均具有显著性意义（P＜0.01），见表3。表3  三组治疗前、后心绞痛疗效比较注：与治前比较，P＜0.01；与A、B两组比较，△P＜0.01    2.3  血浆BNP水平测定：三组治疗前、后比较BNP水平均下降显著（P＜0.01），其中C组BNP水平下降更为显著（P＜0.01），见表4。    2.4  治疗前、后超声心动图改变：三组治疗前、后左室舒张末容积（LVEDV）、左室收缩末容积（LVESV）、左室射血分数（LVEF）、心输出量（CO）、心排血指数（CI）比较，见表5。表4  三组治疗前后BNP水平比较注：与治前比较，P＜0.01；与A、B两组比较，△P＜0.01表5  三组治疗前后超声心动图的改变 注：与治前比较，P＜0.01；与A、B两组比较，△P＜0.05    2.5  治疗前、后血压的变化：三组治疗后收缩压和舒张压均显著下降（P＜0.01），且C组与A、B两组比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01），见表6。表6  三组治疗前后血压的变化注：与治前比较，P＜0.01；与A、B两组比较，△P＜0.01    2.6  治疗前、后血液检验值变化：三组血清钾、钠、镁、尿素氮、肌酐治疗前、后比较无差异(P＞0.05)；三组组间治疗后比较无统计学意义(P＞0.05)，见表7。表7  三组治疗前后血液检验值变化    2.7  不良反应：A组出现阵发性干咳3例，头晕2例；B组出现头晕4例；C组出现阵发性干咳1例，头晕3例。干咳症状经对症治疗后消失；头晕均可耐受，2～3d后症状消失，三组比较无统计学意义(P＞0.05)。3  讨论    ACEI通过抑制ACE，使AngI向AngⅡ生成减少，降低血管紧张素II和醛固酮水平，延缓和终止了HF恶化的进程。然而，心脏内仅30％的AngⅡ通过转换酶途径，故引起醛固酮逃逸［2］。这就为ARB能够在ACEI效果不理想或两类药物叠加后加强抗HF的作用提供了理论依据。在本研究中，单用厄贝沙坦或雷米普利治疗HF的疗效无差异(P＞0.05)。近年来不少报道指出ACEI与ARB联合治疗HF能提高疗效。Val_HeFT是第一个比较ACEI联合ARB与单用ACEI治疗HF长期疗效差异的临床试验［3］。两药联用后HF再住院率下降，明显改善心功能分级、增加射血分数、缓解心力衰竭症状及改善生活质量。RESOIVD预试验［4］得出结论认为，联合应用ACEI和ARB比单独用药更有益于防止左室重构。HF的治疗目标不仅仅是改善症状，提高生活质量，更重要的是防止和延缓心肌重塑的发展，降低病死率［5］。本研究显示，三组治疗后心功能均有改善，其中联用组总有效率与单用组相比具有统计学意义（P＜0.05），且超声心动图指标改善也更为明显（P＜0.05）；联合用药的降压效果比单一用药更理想（P＜0.01）。本研究还采用了血浆BNP值的测定来分析治疗前、后心功能的改善情况。赵季红［6］等发现BNP水平随着心功能级别的上升、心力衰竭的加重而增高，两者呈正相关，而与LVEF呈负相关。本文发现联用组与单用组比较，BNP水平显著下降（P＜0.01）。进一步说明两药联用更能显著改善患者的心功能。    ACEI和ARB均可通过降低心肌耗氧量，减低冠状动脉张力，改善心肌重塑等良好作用，达到抗AP，改善心肌缺血的目的。PERTINET研究证实了长期采用ACEI治疗可显著改善血管内皮细胞的功能，在EUROPA研究中观察到ACEI降压以外的抗动脉粥样硬化作用。李潞［7］等研究显示，AP合并HF患者心肌纤维化水平明显高于健康人，经厄贝沙坦治疗可改善心肌纤维化程度。本文C组治疗后的心绞痛发作次数、硝酸甘油消耗量、S_T段下移、NST及∑ST与治疗前相比有显著差异（P＜0.01），且疗效均优于单用雷米普利或厄贝沙坦（P＜0.01）。表明，两药联合可加强抗AP作用。    ACEI与ARB共同的不良反应有低血压、肾功能损害、高钾血症等，ACEI还包括干咳、血管神经性水肿等。实验中三组治疗前、后和组间比较均无显著差异(P＞0.05)，表明联合用药并没有增加药物的不良反应。C组不良反应较单用雷米普利组减少，但尚无统计学意义(P＞0.05)。    总之，HF合并AP的患者在常规治疗基础上，联合应用雷米普利、厄贝沙坦能更显著的提高疗效，且不良反应轻微。因此联合两药是治疗HF合并AP的又一新途径，服用方便、安全，具有广泛的应用前景。【参考文献】  ［1］曹广智，赵靓鸽，林培林，等．缬沙坦与雷米普利联合治疗充血性心力衰竭［J］．高血压杂志，2004,12（2）：139-141.  ［2］Struthers A D．Aldostemne escape during ACE inhibitor therapy in chronic heartfailure ［J］．EarHeart J，1995，16：103-106．  ［3］Cohn JN，Tognoni G．A randomized trial of the angiotensin_receptor blocker Irbesartan in chronic heart failure［J］．N Ensl J Med，2001，345(23)：1667-1675．  ［4］Mckelvie R S, Yusuf S, Pericak D, et al. 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