急性重症左心衰竭患者早期辅助无创正压通气疗效观察
发表时间：2009-11-06 浏览次数：543次
急性重症左心衰竭患者早期辅助无创正压通气疗效观察作者：朱寅南，张育苗，周 毅，王 薇，张华梁 作者单位：(诸暨人民医院ICU，浙江诸暨 311800) 【关键词】 急性重症左心衰竭 早期辅助 无创正压通气 疗效观察 急性心力衰竭(acute heart failure,AHF)是发生呼吸衰竭和导致临床死亡的常见病因。近年来无创正压通气(NPPV)广泛应用辅助治疗急性左心衰患者。本文对52例急性左心衰竭患者在常规治疗的同时早期加用NPPV辅助治疗，并与传统的通气治疗比较，现报道如下：1 资料与方法 1.1 一般资料：2007年10月至2008年12月我院收治急性左心衰竭患者76例，诊断均符合急性心力衰竭的诊断标准[1]。其中男49例，女27例;年龄50～80岁，平均(75.72±6.22)岁;Killip分级Ⅲ～IV级。排除标准:拒绝接受NPPV;无自主呼吸;并发气胸;血流动力学不稳定;严重心律失常;严重脏器功能不全(包括严重肝肾功能不全、上消化道大出血);面部、颈部和口咽部创伤、烧伤、畸形或近期手术;上呼吸道梗阻等。入选患者分为两组，早期NPPV治疗组52例，传统组24例，两组患者的基础情况见表1，两组比较无显著性差异(P>0.05)，有可比性。 1.2 方法:两组患者入院后均给予镇静，正性肌力药、利尿、扩张血管治疗，治疗组：早期1L/分氧流量面罩吸氧30min后如呼吸>25次/分,或SP02<95%，即给予美国伟康BiPAP进行NPPV辅助，通气模式为压力支持/压力控制通气(S/T)，呼吸机初始设定吸气压力(IPAP)6cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，呼气压力(EPAP)为2cmH2O，然后逐渐上调IPAP水平，使患者RR≤25次/min,潮气量(VT)为7ml/Kg～10ml/Kg，呼吸辅助肌活动消失，并且患者能耐受。通常IPAP上调至12cmH2O～20cmH2O，同时逐渐上调EPAP水平至4cmH2O～6cmH2O，至FiO2<50%时维持SaO2≥92%。传统组患者入院后逐渐增加吸入氧流量至10L/分时，仍SPO2%<90%时加无创正压通气，两组患者如在治疗过程中病情不能缓解或恶化给预气管插管有创机械通气。表1 两组患者基础情况比较 观察两组患者入院后上机时间、24h、48h疗效及气管插管率、28天病死率和住ICU时间，观察两组患者入院时、治疗后2h和24h的呼吸频率、心率、血压、肺部罗音、动脉血氧饱和度变化，进一步观察无创血液动力学参数(采用美国Bioz.Com无创血液动力学监测仪)：收缩时间比率(STR)、心排量(CO)、胸腔液体水平(TFC)、CI心指数、SVR(外周血管阻力)的变化;疗效判定：有效：血压、HR、RR等生命体征稳定，双肺音减少，SpO2≥92%，动脉血气恢复正常;无效：未达到上述指标。 1.3 统计学方法：计数资料用卡方检验，计量资料用(x-±s)表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。2 结果 2.1 治疗前后患者临床症状、体征变化及治疗转归：治疗组52例患者经NPPV等治疗后，临床症状在30min～2h内改善，低氧血症逐渐纠正，呼吸困难缓解，继之心率、呼吸频率下降，咳嗽、咳粉红色泡沫痰减少，两肺音减少，见表2。表2 治疗组NPPV后症状体征变化 治疗组2小时、24小时及48小时总有效率与传统治疗组比较均有显著性差异。早期治疗组比传统治疗组早上机平均7.2小时，气管插管率平均减少23.4%，ICU住院时间减少8天,与传统治疗组比较均差异有显著性，见表3。表3 两组患者不同时相疗效评价 2.2 无创血流动力学参数动态变化：治疗组随无创通气的应用时间增加,胸腔液体水平(TFC)减少,收缩时间比率(STR)、外周血管阻力(SVR)减少,心排量CO、CI指数增加，经F检验，均P<0.05,除TFC、STR 24小时与48小时两组比较无统计学差异外，其余两两比较均有统计学差异，均P<0.05，详见表4。表4 早期治疗组无创血流动力学参数动态观察注：3、4两组比较无统计学差异，P>0.053 讨论 无创通气对心源性肺水肿的疗效已多有报道[2，3]，但通气的时机早晚对疗效的影响无相关报道，本文心源性肺水肿的76例患者中，52例早期加用NPPV辅助治疗，与传统的机械能通气治疗比较，前者起效早，总有效率高，气管插管率平均减少23.4%,ICU住院时间减少8天，早期治疗能明显改善患者的的愈后。 急性心源性肺水肿的治疗措施在于改善患者的换气功能及心功能。机械通气的适当应用可显著改变肺泡内压和胸腔负压的不正常状态，不仅能改善气体交换，且改善左心功能不全患者的心功能。NPPV可通过增加胸腔内压而降低左室后负荷，也避免了后负荷随呼吸大幅度波动引起的动脉血压波动，这是NPPV改善心功能的主要机制[2]。此外，只要控制NPPV压力水平，保持胸腔内压维持在-5mmHg左右，即可维持适当的前负荷。NPPV降低左心室后负荷，增加心输出量;同时降低左室前负荷，使舒张末期压力下降，降低冠状动脉的阻力，有利于冠状动脉供血。NPPV减少呼吸功的消耗，减轻心脏的负担。改善氧合，增加心肌供氧量。 本文结果也显示，无创正压通气后2小时TFC明显减少，24小时后TFC减少达稳定水平[4]，TFC本身仅表示胸腔内液体或肺水增多，不能肯定胸水或肺水，心功能不全患者动态减少首先应是肺水的减少，同时SVR无创正压通气后2小时后也迅速减少，24小时达到稳定，证实无创正压通气通过减少肺水，增加全身氧供减少外周血管阻力，而迅速改善心脏前后负荷而改善心脏功能。同时胸腔内正压的作用使已衰竭的心脏有减轻心脏前后负荷，无创血流动力监测到无创通气2小时，收缩时间比率(STR)减少,心排量(CO)、CI心指数增加[5]，STR与EF值呈负相关，说明射血分数增加，心排量增加，早期无创通气的作用，后药物作用使STR、CO、CI持续改善，24小时、48小时监测数据显示不同时段均有显著性差异。 无创正压通气已成为治疗急性心源性肺水肿的重要、有效的治疗方法，早期应用更能显示出优点，比单纯药物治疗更能较快降低心脏的前后负荷，降低气管插管有创通气率，提高了通气治疗的成功率和缩短了通气治疗和住院的时间，降低了医药费用，提高抢救成功率，并应用方便，因此建议肺水肿患者早期使用无创正压通气治疗。【参考文献】 [1]叶任高,陆再英.内科学[M].第六版.北京:人民卫生出版社,2004，163. [2]王长远,秦俭.无创正压通气的临床应用及其进展[J].中国误诊学杂志，2008,8(1):21-22. [3]王凤芝,冀锐锋,张雪娥等.BiPAP鼻罩式机械通气治疗左心衰竭[J].中华心血管病杂志，2001,29(2):100-101. [4]周建生,蔡琴,郭，等.无创血流动力学监测可用于对老年慢性心力衰竭患者心功能的评估[J].心脏杂志，2008,20(1):58-59. [5]李轶男,周立新,温伟标，等.胸电生物阻抗法无创血流动力学监测仪在心力衰竭中的临床应用[J].中国急救医学，2006,9:100.
