营养支持治疗心力衰竭恶病质的临床观察

作者：黄艳霞 郭玉芳 刘天纾 路影 张美群 谭莹    作者单位：2008年广州开发区科技局科研立项(No：2008P052) 510730 广州 广州市经济技术开发区医院

【摘要】  目的 探索心力衰竭恶病质的营养支持疗法，明确营养支持治疗能否有效减轻心力衰竭恶病质。方法 观察60例心力衰竭恶病质患者，在心力衰竭标准治疗基础上随机将患者分成观察组(营养支持)和对照组(普通饮食)，在治疗前及4周后观察两组分别在心功能状态、营养状态等指标方面的变化。结果 营养支持治疗4周后与治疗前对比，患者的体重指数、血红蛋白浓度、血清白蛋白浓度、射血分数、NYHA心功能分级均显著提高;4周后同一时间点观察组与对照组相比，上述指标亦有显著差异，观察组明显优于对照组;4周内观察组的心脏不良事件发生率低于对照组。结论 对心力衰竭恶病质患者在心力衰竭治疗同时给予合理的营养支持，可显著改善营养状态，提高心力衰竭治疗效果，有效阻止心力衰竭恶病质的进展。

【关键词】  心力衰竭; 恶病质; 营养支持

The clinical observation of treating cardiac failure cachexia with nutritional support HUANG Yanxia,GUO Yufang,LIU Tianshu,et al.Affiliated Hospital of Guangzhou Economic and Technological Development Zone,Guangzhou 510730,China

　　【Abstract】 Objective To explore the nutritional support method in treating the patients with cardiac failure cachexia and investigate the effectiveness of nutritional support for the cardiac failure cachexia. Methods 60 patients with cardiac failure cachexia were randomly divided into two groups,including the group with nutritional support and the group without nutritional support,which were all treated with standard methods of heart failure therapy.The index changes of the heart function and nutrition states were measured four weeks before or after treatment. Results In the nutritional support group,the body mass index,the density of blood red albumin and blood albumin,ejection fraction and NYHA cardiac functional grading were all increased significantly after four weeks of treatment.There were also significant differences between the nutritional support group and the control group after four weeks of treatment.In the nutritional support group,the incidence of the adverse cardiovascular events were lower than that of that of the control group. Conclusion The study shows that treating cardiac failure cachexia with nutritional support can improve nutritional status and therapeutic efficacy and effectively prevent the further development of cardiac failure cachexia.

　　【Key words】 Cardiac failure;Cachexia;Nutritional support

　　心力衰竭恶病质特指慢性充血性心力衰竭所引起的营养不良综合征。对慢性心力衰竭住院患者的营养调查表明，心力衰竭恶病质的发生率高达50%～68%[1]。心力衰竭恶病质是心力衰竭患者死亡的独立的预测因子[2]。本研究共观察60例心力衰竭恶病质患者，在心力衰竭标准治疗基础上随机将患者分成观察组(营养支持)和对照组(普通饮食)，观察两组在治疗前及4周后心功能状态、营养状态等指标的变化，旨在探索营养支持的具体方法并明确营养支持治疗能否有效逆转心力衰竭恶病质。

　　1 对象及方法

　　1.1 病例选择 2007年1月～2008年12月本院住院心力衰竭恶病质患者共60例。入选标准[3]：慢性心力衰竭患者，实际体重低于理想体重的85%。排除标准：自身免疫性疾病;风湿性疾病近期有风湿活动(3个月内);糖尿病，甲亢或其他内分泌疾病;近期使用影响免疫反应药物(如皮质类固醇);严重肝肾功能不全;恶性肿瘤。

　　1.2 治疗分组 所有心力衰竭恶病质患者均根据2005年慢性心力衰竭治疗指南给予ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂，用或不用洋地黄等标准心力衰竭治疗，随机将患者分为观察组和对照组30例。

　　观察组：在临床医师和营养师的指导下选择静脉营养或肠内营养支持。具体方法：①根据HarrisBenedict公式计算基础能量消耗(BEE)并进行校正[4]，心力衰竭恶病质患者每日需要的总能量=BEE×活动系数×应激系数。HarrisBenedict公式：男：BEE(kcal)=66.47+13.75 W+5.0033 H-6.755 A;女：BEE(kcal)=655.1+9.563 W+1.85 H-4.676 A(BBE：基础能量消耗;W：体重kg;H：身高cm;A：年龄)。应激系数：基数为1，营养不良者加10%，年龄>70岁者减10%，心力衰竭者加20%。活动系数：卧床为1.2，少量活动为1.25，正常活动为1.3。总氮量为0.20～0.25 g/(kg·d);糖与脂肪的供能比为2∶1;总液体量1 000～1 500 ml，电解质及维生素按生理需要量。②具体的营养给予方法：对于能正常进食者根据营养计算与分析软件“营养计算器V1.6”按上述总热量及各大营养素分配比例合理配置每日膳食;对于不能正常经口进食但能耐受肠内营养者，给予上述总热量及各大营养素比例的营养液经胃管鼻饲;对于不能耐受肠内营养者给予静脉营养，按上述总热量及各营养素比例计算供给脂肪乳(英脱利匹特20%)、复方氨基酸(凡命18 Novum)及葡萄糖、水溶性维生素、钾、镁等。为保证氮的供给，复方氨基酸与脂肪乳经静脉留置针“Y”型管同时输注，控制输液量及速度，总输液时间10～12 h。病情好转能正常进食后改成经口饮食。患者出院仍由营养师及医师每周随访，督导上述标准心力衰竭治疗及营养支持治疗经口饮食，第4周末回医院复查。

　　对照组：在营养师指导下给予患者标准饮食，总热卡为30～35 kcal/(kg·d)，如患者出院仍由营养师及医师每周随访或复查，督导上述标准心力衰竭治疗及标准饮食。

　　1.3 临床及检查结果的收集 收集每位入选患者治疗前、治疗4周后的心功能状态资料(NYHA心功能分级、EF值)、营养状态资料(体重指数，血红蛋白含量、血清白蛋白含量);观察两组患者在4周内心脏不良事件(心力衰竭急性加重、恶性心律失常、猝死等)的发生率。

　　1.4 统计学方法 统计学软件采用SPSS 11.0，观察组和对照组在治疗前和治疗4周后比较，以及同一时间点两组间均数的比较采用t检验，率的比较用χ2检验。

　　2 结果

　　见表1。由表1可见，观察组治疗4周前后对比，治疗后患者的体重指数、血红蛋白浓度、血清白蛋白浓度、射血分数均显著提高(P<0.05);4周后同一时间点观察组与对照组相比，上述指标亦有显著差异，观察组明显优于对照组(P<0.05)。而对照组治疗4周前后对比，患者的各项指标均有提高，但仅射血分数差异有统计学意义(P<0.05)。表1 观察组和对照组各营养指标和心功能指标结果

　　心衰临床治疗效果判断：治疗4周后在原基础上NYHA心功能分级改善I 级或以上为有效，其中改善II～III级为显效，未改善为无效。观察组30例4周后临床结果有效27例(其中显效12例)，无效3例;对照组30例4周后有效22例(其中显效4例)，无效8例。观察组有效率90.00%，对照组有效率73.33 %，两组比较无统计学差异(χ2=2.78，P>0.05);观察组显效率40.00%，对照组显效率13.33%，观察组显效率高于对照组(χ2=5.45，P<0.05)。

　　心脏不良事件发生例数按4周内心衰急性加重需再次门诊或住院治疗患者例数与恶性心律失常发生例数之和来统计。对照组发生不良事件8例(心衰急性加重5例、恶性心律失常3例)，发生率26.67%;观察组发生不良事件2例(心衰急性加重1例、恶性心律失常1例)，发生率6.67%，观察组心脏不良事件发生率低于对照组(χ2=4.32，P<0.05)。两组均无心脏猝死发生。

　　3 讨论

　　心力衰竭恶病质产生的原因为营养摄入和消耗分解之间的不平衡。对恶病质的治疗目前尚无特效药物。国外一项对瓣膜病所致心力衰竭恶病质患者手术后病死率相关因素研究表明[5],手术后营养支持(静脉营养，1 200 kcal/d,连续5～8周)患者的病死率为17%，而非营养支持患者病死率为57%(P<0.05)。本研究发现心力衰竭治疗的同时给予科学的营养支持，可提高患者血清白蛋白浓度、增加体重、改善心功能状态，降低心脏不良事件发生率，显著提高心力衰竭治疗效果。

　　营养支持治疗是一种安全性和可操作性极强的方法，对心力衰竭恶病质患者无论是进行住院营养支持治疗或者出院后家庭营养指导都是非常有益的。目前多数临床医生只重视针对疾病的专科治疗，忽视了患者营养状态的评估及营养支持治疗。针对不同的疾病进行合理的、个体化的营养支持治疗是临床医师和营养师要面对的共同课题。

【参考文献】  　1 Freeman LM,Roubenoff R.The nutrition implications of cardiac cachexia.Nutr Rev,1994,52(19)：340347.

　　2 Filippatos GS,Tsilias K,Venetsanou K,et al.Leptin serum levels in cachectic heart failure patients.Relationship with tumor necrosis factoralpha system.Int J Cardiol,2000,76(23):117122.

　　3 祝善俊，徐成斌.心力衰竭基础与临床.北京：人民军医出版社，2001.183.

　　4 曹伟新.临床营养新概念与新技术.北京：人民军医出版社，2002.6998.

　　5 Otaki M.Surgical treatment of patients with cardiac cachexia.An analysis of factors affecting operative mortality.Chest,1994,105(5)：13471351.