冠状动脉造影正常的急性心肌梗塞的临床分析
发表时间：2009-08-04 浏览次数：642次
作者：金光临 刘幼文 员凤英 刘强 曾繁芳 左辉华 师姗姗 作者单位：深圳市孙逸仙心血管医院内科, 广东 深圳 518020
【摘要】 目的 研究无明显冠状动脉狭窄的急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction AMI)患者的临床特点，并进一步探讨其发生机制。方法 将398例首次AMI患者按冠状动脉造影(CAG)结果分为冠状动脉造影狭窄组(直径狭窄程度≥50%)和冠状动脉造影正常组(直径狭窄程度<50%)，比较分析二组的冠心病相关危险因素及临床情况。 结果 398例AMI患者中冠状动脉造影正常者31例，占心肌梗死患者的7.79%(31/398)。二组在糖尿病、高脂血症、高血压等方面差异无统计学意义。与冠状动脉造影狭窄组比较，冠状动脉造影正常组的AMI患者在少于40岁的比例(71.0%对46.5%p<0.005)、吸烟(71.0%对56.5%p<0.005)和有诱发因素(67.7%对25.9%p<0.005)等方面的差异有统计学意义;住院期间左室射血分数(LVEF)≥50%的比例较高(70.1%对45.2%,P<0.05)，而梗塞后心绞痛发生率较低(20.1%对40.3%,P<0.05)。 结论 冠状动脉无明显狭窄的AMI患者心功能较好，在年轻人及吸烟者相对多见，常伴有诱发因素。
【关键词】 急性心肌梗死;冠状动脉狭窄;冠状动脉造影
Clinical analysis of acute myocardial infarction without angiographically coronary artery stenosis
JIN Guang-lin, LIU You-wen, YUAN Feng-ying, et al. Department of Cardiology, Sun Yat-Sen Cardiovascular Hospital, Shenzhen 518020
[Abstract] Objective To analyze the risk factors and follow-up in acute myocardial infarction (AMI) patients without angiographically coronary artery stenosis, and elucidate the possible mechanisms. Methods Selective coronary angiography was performed on 398 patients who had first AMI. They were divided into two groups in terms of severity of coronary lesion:the group with normal angiographically coronary artery (coronary artery diameter stenosis percentage less than 50%) and the group with angiographically coronary stenosis (coronary artery diameter stenosis percentage equal to or more than 50%). The risk factors, clinical data and ventricular functions were compared between the two groups. Results 7.78%(31/398)cases showed normal angiographically coronary artery. There were no statistical differences between the two groups in terms of diabetes and hyperlipemia or hypertension. Compared with the group with angiographically coronary stenosis, the group with normal angiographically coronary artery had higher scale in three sides including aged less than 40(71.0%vs46.5%p<0.005),smoking or not(71.0%vs56.5%p<0.005), induced factors(67.7%vs25.9%p<0.005),which had statistical significance. Left ventricular ejection fraction (LVEF)≥50%was prevented more in the group with normal angiographically coronary artery(70.1%vs45.2%, P<0.05), and post-myocardial infarction angina was lower(20.1%vs40.3%,P<0.05). Conclusion AMI without angiographically coronary artery stenosis has better left venteicular function, and there is a higher prevalence in young patients and smokers associated with induced factors.
[Key words] acute myocardial infarction ; coronary stenosis; angiography
一般认为，冠状动脉有高度狭窄病变比轻度狭窄病变更易发生心肌梗死，但近年的研究发现，约6%的急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)病人的冠状动脉造影结果是正常的，这可能是由于持续时间较长的、严重的冠状动脉痉挛发生松弛或者是冠状动脉内血栓形成发生自发性溶栓而使血管再通[1]。本文回顾性分析临床确诊为AMI的冠状动脉造影(CAG)检查结果及临床资料，旨在探讨冠状动脉造影正常的急性心肌梗塞患者的临床特点及可能的发生机制。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2001年1月至2008年12月在我院住院并行选择性冠脉造影的AMI患者398例，其中男317例，女81例，年龄28～78岁，平均(58.1±12.1)岁。冠心病ST段抬高AMI诊断标准：：(1)有典型胸痛发作;(2)心电图至少有2个导联出现ST段抬高，并有典型的急性心肌梗死的ST-T演变;(3)血清心肌酶异常增高超过正常值2倍以上。
1.2冠脉造影及观察指标的设定 患者接受冠脉造影的时间为发病7～30天，平均(12.7±5.2)天，经皮股动脉穿刺，选择性冠状动脉造影方法一律采用judkins法，左右冠状动脉采用左右前斜位及加用足、头轴位多投射位置及角度照相;常规使用硝酸甘油含化，以排除冠状动脉痉挛因素。[2]由2名有经验的介入医生同时进行判断。3条心外膜下冠脉及其大分支任何一段直径狭窄≥50%判断为冠状动脉造影狭窄，未见任何病变或仅见轻微冠脉病变(血管壁不规则或仅轻度斑块浸润，狭窄程度<50%)为冠状动脉造影正常。根据冠脉造影结果将入选患者分为冠状动脉造影狭窄组(直径狭窄程度≥50%)和冠状动脉造影正常组(直径狭窄程度<50%)，对两组患者的临床特征及急性预后进行对比分析。
1.3统计方法 采用SPSS 11.5软件包进行统计处理。计量资料以均数±标准差表示，进行t检验;计数资料以例(百分数)表示，进行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组临床特征的比较详见表1
2.2两组患者急性期预后比较 两组患者恶性心律失常发生率(15.0%对18.6%)、心功能Killip 分级≥3级者为(5.5%对7.2%)和室壁瘤发生率为(6.5%对8.3%) 差异无统计学意义。冠脉正常组梗后心绞痛的发生率明显少于冠脉狭窄组(20.1%对40.3%,P<0.05),而前者住院期间心脏超声左室射血分数(LVEF≥50%则明显多于后者(70.1% 对45.2%, P<0.05)
3 讨 论
Little等发现，大部分(70%)心肌梗死相关的冠状动脉心梗前的狭窄程度为小于50%[3,4]。我国黄联超等报道在冠状动脉造影正常的40例AMI患者冠状动脉内超声结果发现证实大多无明显的斑块和狭窄,92%的患者有斑块形成，其中40%患者有冠脉痉挛，36%有血栓形成[5]。本研究中，冠脉正常组患者较年轻，大多小于40岁，除吸烟外，其他冠心病危险因素如高血压、糖尿病、高血脂等两组无明显差异，97%的患者既往无心绞痛史，首次发病即为AMI，82%患者发病前有明确诱因。这说明：AMI发生可能与内皮受损、诱发冠脉痉挛有一定关系，内皮功能受损于冠脉造影显示明显动脉狭窄病变之前数年即已存在[6,7]。内皮细胞损伤后增加VCAM-1、ICAM-1等细胞黏附分子表达，同时降低NO(一氧化氮)合成和分泌能力，从而导致血管痉挛、血小板黏附聚集，并在此基础上形成闭塞性血栓。过量吸烟、过度劳累、精神紧张、或情绪激动、饱餐及过量饮酒这些因素可降低肌体心理防卫机能及内环境的稳定程度，可能诱发冠状动脉痉挛、斑块脱落或血栓形成导致急性心肌梗死。在这些病人中,有的可能是血栓栓子自发性溶解,血小板聚集仅仅是短时间阻断血流;或曾引起冠状动脉明显减少甚至中断的持久重度冠脉痉挛已经解除，因而冠状动脉造影未见明显狭窄。
冠脉造影正常的AMI患者发生AMI 后,因冠脉无严重狭窄,当冠脉痉挛缓减或血栓溶解后,冠脉可立即再通,有效地缩小了心肌坏死面积。本研究证实冠脉造影正常的AMI患者梗塞后再发心绞痛发生率较小，住院期间左室射血分数≥50%的比列较高。但两组在恶性心律失常发生率、心功能Killip分级≥3级比例和室壁瘤发生率等方面的差异无显著性，说明冠状动脉造影正常急性心肌梗死病人仍属高危人群，冠状动脉易痉挛、斑块易破裂、血栓易形成等，临床治疗中应高度重视，在积极控制冠心病的危险因素、做好心肌梗死二级预防的同时，还应对病人进行长期的抗血小板治疗并定期随访[8]。
本文结果提示，冠状动脉正常的AMI多有高度紧张、劳累及大量吸烟等明确诱因，尤其是45岁以下男性，故对于有明确诱因的年轻人应积极戒烟降脂，避免情绪激动过劳，改变不良生活方式，预防冠脉痉挛诱发AMI[9]。
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