46例外伤性脾破裂非手术治疗分析
发表时间：2009-07-28 浏览次数：642次
作者：马旭阳 王磊 张兴武 作者单位：宁夏吴忠市人民医院外二科，吴忠751100 【摘要】 为了解脾破裂非手术治疗的安全性、可行性，对46例非手术治疗病例的临床资料进行回顾性分析。结果，46例脾破裂全部采用非手术治疗，43例治愈，治愈率93％，3例中转手术，无死亡病例。脾破裂在严格掌握适应证的原则下，选择性非手术治疗是治疗脾外伤的一种安全有效的治疗手段。
【关键词】 脾破裂 非手术治疗 外伤
传统的外伤性脾破裂处理方法是剖腹探查、脾脏切除术，现代医学研究发现脾脏具有重要的生理功能，非手术保脾治疗具有重要意义，并经实验证明是安全可靠的治疗外伤性脾破裂的一种重要手段。我院自2000年6月～2006年12月间非手术治疗脾破裂46例，现将体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组46例，男32例，女14例。年龄12～76岁，平均41岁。车祸伤31例，打击伤10例，跌伤5例。同时伴有肋骨骨折7例，肝挫伤10例，左肾挫伤4例，颅脑外伤6例。本组患者均有明确胸腹部外伤史，46例均有腹痛，36例有全腹压痛及反跳痛，且以左上腹为著。16例有不同程度失血性休克表现，46例均经B超及CT检查，部分病例经腹腔穿刺后明确诊断。根据CT表现，损伤程度按Gay4级法分级［1］，Ⅰ级：局限性包膜破裂及小的包膜下血肿；Ⅱ级：小的外周撕裂及实质内血肿直径＜3cm；Ⅲ级：撕裂伸展至脾门及脾实质内，血肿直径＞3cm；Ⅳ级：粉碎性脾及血管断裂。本组Ⅰ级28例，Ⅱ级18例。
1.2治疗方法①置普外科监护病房内，进行生命体征持续监护。②禁食水，如合并有腹膜后血肿，出现腹胀、胃肠功能紊乱时进行持续胃肠减压，一般3d，待胃肠功能恢复后可行流质饮食，绝对卧床休息2周，1周后口服缓泻剂，防治便秘，根据病情2～3周可下床轻微活动。③输液、输血、纠正休克，营养支持治疗，维持水电解质酸碱平衡，部分病例失血多者可输血400～800mL。④合理使用止血药及抗生素1周。⑤严密观察生命体征及腹部体征变化。⑥动态观察血红蛋白及红细胞压积。入院后如病情稳定，24h后应复查B超一次，了解腹腔出血有无增多，以后每3d复查一次，如病情有变化，生命体征不稳可随时复查B超，必要时行CT检查，了解脾血肿的变化及盆腔积液有无增减。
2结果 46例患者入院后全部采用非手术治疗，3例中转手术行脾切除术，其中2例3d后生命体征突然不稳，复查B超，盆腔积液增多，并有休克表现，1例1周后自行下床上厕所，突然晕倒，并发延迟性出血而中转手术，无死亡病例，治愈率93％。
3讨论
3.1近来研究表明，脾脏具有抗感染、免疫功能；具有一定造血、储血、滤血功能；对性激素、肾上腺素、甲状腺素等均有不同程度的调节作用［2］。所以脾破裂非手术治疗对于提高患者生活质量，防治并发症具有重要意义。Kundcon研究表明：脾损伤后具有自行止血的功能，有极好的愈合能力［3］，脾损伤大多为脾轴呈垂直的段间破裂，脾门的大血管损伤较少见，因此短时间内即可自行止血，在以往的手术中也发现部分病例出血已停止，据上述理论，非手术治疗脾破裂成为可能。我们认为入院后一般情况尚可，或补液后生命体征平稳，血红蛋白100g/L以上，可以首先给予非手术治疗。
3.2脾破裂非手术治疗成功的关键取决于脾损伤的程度，出血量的多少，自身凝血功能的强弱，合并伤的严重程度以及伤后抢救治疗是否及时恰当。作者认为严格遵循以下原则采用非手术治疗脾破裂是安全可靠的。①经B超或CT确诊的Gay分级在Ⅰ～Ⅱ级脾破裂。②合并有腹腔内脏器损伤较轻、不需手术处理者。③入院时血压平稳，或经快速补液/输血400～800mL后血压平稳者。④动态B超检查腹腔积血没有进行性增加，血红蛋白没有进行性下降，腹部体征没有加重者。⑤凝血功能正常，非病理脾者。⑥具备中转手术、抢救措施及重症监护的条件。
3.3非手术治疗脾破裂的同时，应做好术前准备，当发现出血量增加，生命体征不稳定，腹部体征加重，应果断行手术治疗，遵循“抢救生命第一，保留脾脏第二”的基本原则。非手术治疗脾破裂的并发症为延迟性出血和脾脏缺血感染，本组出现3例延迟性出血。延迟性出血是非手术治疗失败的主要原因。因此，对每例非手术治疗的脾损伤患者都应严密观察，并随时做好急诊剖腹手术的准备。 对于年龄＞55岁或合并有腹内、腹外脏器伤者，过去认为不适合非手术治疗。我们成功地治疗了2例70岁以上因跌伤致脾破裂，腹腔积血厚度5.0cm，家属不同意手术的患者。脾破裂多为胸腹部外伤引起，单纯脾破裂者少见，多合并有腹内、腹外脏器损伤，只要合并伤不严重，不需手术探查治疗者，均可非手术治疗脾破裂，本组合并伤27例。我们认为年龄、合并伤并不是非手术治疗的禁忌证。只要做到严密动态观察病情变化，监测生命体征，根据病情随时、定期复查血常规、B超、胸片、腹部平片，积极治疗的同时，做好中转手术的术前准备，非手术治疗脾破裂是一种安全可靠的手段。
【参考文献】 ［1］周康荣.腹部CT［M］.上海：上海医科大学出版社，1993.292.
［2］武正英.普通外科手术并发症预防与处理［M］.北京：人民军医出版社，2002.390-397.
［3］刘永军，翁皖，徐洪顺，等.43例外伤性脾破裂非手术治疗分析［J］.实用临床医药杂志，2006，10(6)：109.
