综合抗凝溶栓治疗对左心房、机械瓣血栓的疗效

作者:陈琼

作者单位：广东省人民医院心内科，广东 广州 510080

     【摘要】  目的：探讨华法令、低分子肝素钙、硫酸氯吡格雷和尿激酶联合治疗人工瓣膜置换术后血栓形成的疗效及安全性。方法：32例人工瓣膜置换术后血栓形成患者应用华法令、低分子肝素钙、硫酸氯吡格雷（机械瓣加用尿激酶）联合治疗，观察血压，心功能，凝血指标，血、尿常规及副作用。结果：经治疗8～20 d后血栓消失21例（65. 6%），明显缩小10例（31. 3%），出现少量出血7例（21. 9%），经及时处理后缓解，无严重出血。结论：华法令、低分子肝素钙、硫酸氯吡格雷和尿激酶联合治疗人工瓣膜置换术后血栓安全有效。

【关键词】  肝素，低分子;氯吡格雷；心房;血栓形成

　　Effect of combine anticoagulation and thrombolysis on throm in  left atrium and machine valva/

　　CHEN Qiong//

　　Abstract：Objective:To study the effect of combine treatment with warfarin,low molecular weight heparin,clopidogrel and urokinase on throm in left atrium and machine valva.Methods:The 32 patients with throm in left atrium and machine valva were treated with warfarin,low molecular weight heparin,clopidogrel and urokinase.The therapeutic effect and safety were observed in these patients.Results:After treat 8～20 d the throm disappeared in 21 patients(65. 6%),and significantly decreased in 10 patients(31. 3%);there were small amounts bleeding in 7 patients(21. 9%),but no severity bleeding.Conclusion:Combine treatment with warfarin,low molecular weight heparin,clopidogrel and urokinase is an effective and safely treatment method.

　　Author′s　address：Department of Cardiology,People's Hospital of Guangdong Province,Guangzhou,Guangdong,510080,China

　　Key words：Heparin,low molecular weight;Clopidogrel;Atrium;Throm

　　目前抗凝治疗的药物主要以香豆素类药（华法令）为主，但华法令溶栓起效慢，正规华法令抗凝不能预防左心房血栓形成。我科2006年6月至2007年6月对机械瓣术后一直正规服用华法令仍发生左心房血栓、机械瓣血栓患者采用华法令、低分子肝素钙、硫酸氯吡格雷和尿激酶联合溶栓治疗，取得满意效果，现报道如下。     　　1  资料与方法

　　1. 1  一般资料    　　本组32例，男9例，女23例，年龄28～62，平均(46. 1±13. 5)岁，26例住院治疗，6例门诊治疗；左心房血栓：1例心脏移植术后，1例限制型心肌病，1例风湿性心脏病，人工机械瓣膜置换术后29例，其中1例二尖瓣置换术后左心房巨大血栓形成，23例行二尖瓣或（和）三尖瓣换瓣术后左心房血栓形成， 4例二尖瓣、三尖瓣置换术后三尖瓣血栓形成，1例双瓣膜置换术后二尖瓣瓣架血栓形成。最早换瓣术后1周，最迟换瓣术后6年出现左房血栓， 左房血栓 （2. 60×2. 80）～（7. 60×2. 00）cm,平均（4. 48×2. 70）cm。机械瓣上血栓（0. 49×0. 25）～（1. 65×1. 60）cm，平均（0. 81×0. 92）cm，其中1例有明显机械瓣梗阻现象。

　　1. 2  临床观察     　　用药前、后均行超声心动图和食管超声心动图检查，了解心脏血栓情况并指导用药。左心房血栓用华法令、硫酸氯吡格雷、低分子肝素钙的治疗量为口服华法令（芬兰）每晚2～3mg、波立维75 mg，1次/d，阿司匹林100mg，1次/d，住院患者加用低分子肝素钙0. 4ml（克赛或速避凝）于左右腹壁的前外侧或后外侧皮下注射1次/12h，5～7 d。机械瓣上血栓再加用尿激酶50万U静滴，1次/d，共7 d,药物使用过程中，严密观察皮肤粘膜有无出血点、淤斑、血肿、大小便的颜色和量的变化及神志、血压、心功能变化等，其观察指标有血小板、凝血指标、尿和粪便及心脏B超、食道B超检查。教会患者掌握观察出血的临床表现，如咳嗽时有无咯泡沫血痰；皮下有无红色的出血点或瘀斑；有无牙龈出血、鼻钮、血尿、粪便内有无鲜血或暗黑色柏油样便；急性中风先兆和内脏出血先兆；月经量是否增多或有阴道流血等出血倾向。

整个抗凝溶栓过程中，定时抽血查血常规、血浆凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、活化部分凝血酶时间（APTT），了解血小板数值，及时调整用药并处理。PT、INR保持在正常范围，INR维持在2～3（中线为2. 5）。

　　2  结果    　　32例患者中21例（65. 6%）血栓完全消失，10例（31. 3%）血栓明显缩小，出院后继续服用抗凝药治疗，1例溶栓效果不明显而需开胸取血栓。左房血栓消失时间8～54 d，平均38 d，机械瓣上血栓消失时间19～57 d，平均38 d。    　　本组32例中，1例患者出现一过性血尿，1例出现右小腿胫前皮下出血，直径3 cm，3例出现脐周皮下瘀斑，停用低分子肝素钙皮下注射，华法令减量后无再出血，1例女性患者出现月经过多，1例溶栓第3 d出现右耳有微量出血，其余无出现脑出血、消化道出血、栓塞等并发症。    　　3  讨论    　　风湿性心脏病患者并发左房血栓在二尖瓣狭窄多见。正规华法令抗凝不能预防左心房血栓形成。目前对瓣膜置换术后血栓形成治疗主要为溶栓疗法及手术治疗，血栓性卡瓣的传统治疗是再手术，但死亡率高[1]。Kurzrok等[2]认为溶栓疗法可以使绝大多数患者获得满意的持久性疗效，特别是对抗凝不当而并发瓣膜血栓的患者，其成功率可达80%～90%，无需外科手术。为降低手术风险及治疗费用，可先使用药物溶栓治疗，若疗效不理想，再考虑外科手术清除血栓，但药物溶栓治疗可有并发症如脑出血、内脏出血等，可危及生命。本组32例患者人工瓣膜置换术后血栓形成采用华法令、低分子肝素钙、硫酸氯吡格雷和尿激酶联合治疗，获得满意效果，这就要求护士必须掌握药物的性能、作用、副作用及药物动力学，并密切观察药物的副作用，及时处理。    　　华法令为双香豆素类中效体内抗凝剂，其作用机制为竞争性对抗维生素K的作用，抑制肝细胞中凝血因子的合成，还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集反应的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集功能，主要用于防治血栓栓塞性疾病，口服给药，起效慢，持续时间长，与抗血小板药合用，可降低血栓发生率；其副作用是出血，常见的是泌尿生殖道，其次胃肠道出血，最严重者为颅内出血［3］。      　　硫酸氯吡格雷（波立维）是血小板聚集抑制剂，选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）与它的血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅱa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集［4］，延长出血时间，与华法令合用能增加出血程度。吸收迅速，2 h开始起效，作用强大，副作用少，氯吡格雷与阿司匹林预防缺血事件比较研究（CAPRIE）试验已证实波立维优于阿司匹林的临床疗效和安全性。    　　低分子肝素钙，具有高抗Xa活性和较低抗Ⅱa或抗凝血酶活性的作用。    　　护理上应注意药物的个体差异，严格掌握用药的方法，准确给药。抗凝药物服用剂量，注射剂量的误差，轻者可引起PT、APTT的波动，重者会引起出血或栓塞，而且不同厂家生产的药物，质量不同，用药效果也有差异。告知患者因抗凝溶栓治疗的不足或过量都会引起严重的并发症，因此应坚持按时、按量服用抗凝药，不能擅自更改抗凝药的剂量[2]或停药，同时告知患者增加抗凝作用的药物，如氯霉素、阿司匹林、潘生丁、利福平等，减弱抗凝作用的药物，如维生素K1、雌激素、口服避孕药等，必须得到医生的同意。    　　饮食指导，在治疗期间，指导患者注意某些食物与抗凝药物有拮抗作用，如华法令为维生素K拮抗剂，因此富含维生素K的食物和饮料，如：菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、猪肝等，能降低华法令的抗凝作用[5]   。另有文献报道绿茶中含有大量维生素K，亦应注意。吸烟和酒精可以影响药物在体内的代谢，应戒烟，不可饮用烈性酒。另华法令与中草药合用时慎重[5]，与大蒜、当归、丹参、宁夏枸杞或番木瓜合用可导致INR升高，与人参合用可致INR下降。

出血倾向的观察及防护：使用抗凝药物期间应密切观察有无血尿、便血、月经量偏多、皮肤瘀点、瘀斑、咯血甚至颅内出血等临床表现。告知患者皮下注射后勿用力压迫止血、揉搓、热水敷局部皮肤，以免加重出血，在护理中应指导患者学会自我保护、预防出血，如用软毛刷或用棉球清洁口腔，不食过热、过硬、粗纤维刺激性食物，衣着柔软，宽大舒适，勿用指甲挖鼻孔，勿搔抓皮肤，避免碰撞硬物，防止外伤。各种治疗、护理操作应轻柔、集中，提高穿刺技术，避免反复穿刺，注射后延长按压时间。       　　心理护理：风湿性心脏病是慢性病，病程长，难以治愈，治疗费用高，易有恐惧、焦虑心理，病人对抗凝溶栓治疗不了解，担心溶栓失败和发生出血可产生巨大的心理压力，耐心、有计划地向患者讲解本病的发展过程，溶栓治疗的过程、重要性及效果，配合、注意事项［6］，溶栓成功的病例，增强患者治疗的信心，消除患者各种恐惧、焦虑心理。            　　总之，华法令、低分子肝素钙、硫酸氯吡格雷和尿激酶联合治疗人工瓣膜置换术后血栓形成疗效好，成功率较高，安全性大，未见明显出血，费用低，值得推广和进一步研究。

【参考文献】  　　[1]Wells PS,Holbrook AM,Crowther NR,et al.Interaotions of warfarin with drugs and food[J].Ann Intern Med,1994,121,676-683.

　　[2]Kurzrok S, Sing AK, Most AS, et al.Thrombolytic therapy for proathetic vavle thrombosis[J].J Am Coll Cardiol,1987,9:592-598.

　　[3]钱萍萍，周建光，刘长云.华发令抗凝治疗的影响因素和副作用[J].心血管康复医学杂志，2003，12(6)：563-564.

　　[4]柴志勇.氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛的临床观察[J].心血管康复医学杂志，2005，14(2)：160-161.

　　[5]禹道春，李宏建.草药与华法令相互作用的研究[J].国外医学·中医中药手册，2003（6）：344-345.

　　[6]李爱青，孙明英.出院指导不容忽视[J].实用医技杂志，2001，11（5B）：758.