曲美他嗪联合普伐他汀治疗不稳定型心绞痛的临床观察

作者:张普,张佩生,梁雪,杨建峰

作者单位：郑州大学第五附属医院心内科，河南 郑州 450052

    【摘要】  　　目的 观察曲美他嗪联合普伐他汀治疗不稳定型心绞痛(UA)的临床疗效。方法 将102例UA患者随机分为治疗组52例，对照组50例。对照组给予硝酸酯类、β受体阻滞剂等常规治疗及普伐他汀20 mg/d，治疗组在此基础上加用曲美他嗪20 mg，3次/d，睡前口服，连服8 w。疗程结束后观察心绞痛控制情况、动态心电图变化及血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)变化。结果 疗程结束后，治疗组的心绞痛控制情况优于对照组(P＜0.05)，动态心电图ST段最大下降幅度、ST段下降时间、缺血发作次数明显优于对照组(P＜0.01)，两组间比较血脂变化无明显差异(P＞0.05)。结论 曲美他嗪、普伐他汀联合治疗UA效果好，不良反应少。

【关键词】  曲美他嗪　普伐他汀　不稳定型心绞痛

　　虽然抗血小板药物、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等冠心病Ⅱ级预防措施已普遍应用，不稳定型心绞痛（UA）远期预后得到改善，但UA早期症状，特别是缺血性胸痛难以得到有效控制，对该环节的治疗目前仍在探索之中。近年来观察到曲美他嗪对心肌细胞有直接保护作用〔1，2〕，他汀类药物可以稳定血管内斑块〔3〕，二者均通过非改变血流动力学的角度控制心绞痛的发作，取得了一定的效果，本研究旨在探讨二者联合应用治疗UA能否取得更好的疗效。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　2005年2月～2006年12月在我科住院治疗的UA患者102例，男55例，女47例，平均年龄（67.62±5.45）岁。诊断依据《不稳定型心绞痛诊断和治疗建议》〔4〕，排除严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、疾病终末期者。初发型劳累性心绞痛42例，恶化型劳累性心绞痛19例，自发型心绞痛20例。混合型心绞痛21例。随机分为治疗组(52例)和对照组(50例)，两组病例一般资料，具有可比性。

　　1.2  治疗方法

　　对照组在确诊后接受常规治疗：硝酸酯类、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、抗血小板药物和他汀类药物（普伐他汀钠，商品名：美百乐镇，上海三共制药有限公司），20 mg每晚一次口服。治疗组在对照组治疗的基础上，加用曲美他嗪(商品名：万爽力，施维雅制药有限公司)20 mg每日3次口服。观察时间8 w。

　　1.3  观察项目

　　①心绞痛日均发作次数及硝酸甘油消耗量；②治疗前后行24 h动态心电图检查；③治疗前后血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）、肝肾功能。

　　1.4  疗效评定

　　显效：同等劳力程度不引起心绞痛或心绞痛发作次数减少85％以上，不消耗硝酸甘油片；有效：心绞痛发作次数及硝酸甘油消耗量减少5O％～85％；无效：达不到上述标准或加重。

　　1.5  统计学处理

　　采用SPSS10.0统计软件包，计量资料以x±s表示，均数间比较采用t检验；计数资料用百分比表示，两组间比较用χ2检验。

　　2  结  果

　　2.1  两组心绞痛控制比较

　　见表1。治疗8 w后，对照组心绞痛症状控制显效率及总有效率分别为32.0％、70.0％，治疗组为51.9％、86.5％，两组均能缓解心绞痛的发作，但治疗组的疗效更明显，两组比较差异有显著性(P＜0.05)。表1  治疗组与对照组心绞痛控制比较（略）

　　2.2  两组治疗前后24 h动态心电图比较

　　见表2。治疗8 w后，各组内治疗后与治疗前比较，ST段最大下降幅度、ST段下降时间、缺血发作次数，差异均有统计学意义(均P＜0.01)。两组间比较，治疗后ST段最大下降幅度、ST段下降时间、缺血发作次数，差异均有统计学意义(均P＜0.01)。表2  治疗组与对照组治疗前后24 h动态心电图比较(略)

　2.3  两组治疗前后血脂变化

　　见表3。治疗8 w后，各组内与治疗前比较，TC、TG、HDLC及LDLC差别均有显著意义(P＜0.01)，各组间TC、TG、HDLC及LDLC差别无显著差异(P＞0.05)。表3  两组治疗前后血脂水平变化(略)

　　2.4  不良反应

　　本研究观察病例中有2例病人出现谷丙转氨酶轻度增高（＜50 U），但未发现因严重不良反应而中断治疗的病例。

　　3  讨  论

    普伐他汀干扰脂蛋白生成，降低血清总TC及LDLC，并使HDLC升高，同时对TG也有降低作用，这在本研究中得到了充分的验证。同时，他汀类药对临床事件的有益作用还涉及到许多非脂质机制〔5〕，他汀类药物通过改善内皮功能、抑制炎症反应、从而加强斑块的稳定性，减少斑块破裂、继发血栓形成阻塞冠脉管腔的几率，减少临床冠脉缺血事件的发生。

    曲美他嗪是一种影响心肌代谢的抗心绞痛药物，通过抑制线粒体3酮酰基辅酶A硫解酶，从而抑制长链脂肪酸的氧化，后者伴随丙酮酸脱氢酶活性的增加，而明显提高心肌葡萄糖的氧化率，增加心肌缺氧时利用氧的效能〔6〕；增加再灌注时的肌酸再磷酸化；减少缺血造成的细胞损害作用，保护线粒体功能和能量代谢，从细胞水平，代谢水平抗缺血。

    本研究显示，虽然血脂水平的改善无明显差异，但治疗组以曲美他嗪联合普伐他汀治疗UA，在心绞痛症状的控制及心电图表现的改善上均显著优于对照组。探讨其原因，传统抗心绞痛药物如硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂，其抗心绞痛机制是通过改变冠脉及心肌的血流动力学，硝酸酯类通过扩张冠脉管腔增加血流量，β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂通过减慢心率、减低心肌收缩力降低心肌氧耗而改善心绞痛的症状。但病理学资料显示稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛其冠脉管腔狭窄程度并无显著差异，且由于心脏泵器官的特点，对心率和心肌收缩力的改变也必然是有限的，所以，单纯应用传统抗心绞痛药物有时难以取得满意的临床疗效。本研究对UA的治疗，伍用了两种不依赖血流动力学改变抗心绞痛的药物，对UA早期症状的控制取得了良好的疗效。但由于观察周期短，对UA远期事件的影响尚缺乏证据，有待进一步研究。

【参考文献】  　　1 Lavanchy N，Martin J,Rossi A.Antiischemic effects of trimetazidine：31PNMR spectroscopy in the isolated rat heart〔J〕.Arch Intern Pharmacodyn Ther,1987；286：97110.

　　2 Renoud JF.Internal PH.Na and Ca regulation by trimetazidine during cardiac cell acidosis〔J〕.Cardiovasc Drugs Ther，1988；1：67786.

　　3 Wang ZW，Man LH，Shi P,et al.The mechanism of nonlowering lipid of simvastatin for preventing cardiovaseular accident〔J〕.Adv Cardiovasol,2003；24(1)：14.

　　4 中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定型心绞痛诊断和治疗建议〔J〕.中华心血管病杂志；2000；28(6)：409.

　　5 赵水平，胡大一.心血管病诊疗指南解读〔M〕.北京：人民卫生出版社，2004：267，712.

　　6 Kantor PF，Lucien A，Kozak R ，et al.The antianginal drug trimetazidine shifts cardiac energy metabolism from fatty acid oxidation to glucose oxidation by inhibiting mitochondrial longchain 3ketoacyl coenzyme A thiolase〔J〕.Circ Res，2000；86(5)：5808.