生脉瓜蒌失笑散治疗冠脉内支架植入后再发心绞痛的临床研究

作者:章伟明,张卫,曾佳

作者单位：（广东药学院附属第一医院，广东 广州 510080）

      【摘要】  目的 评价生脉瓜蒌失笑散治疗冠状动脉内支架植入后再发心绞痛的临床疗效。方法 63例患者随机分为对照组 30例，采用常规西医药治疗；治疗组33例，在常规西医药治疗的基础上加用生脉瓜蒌失笑散治疗。结果 治疗４周后，治疗组患者心绞痛发作次数，疼痛持续时间及硝酸甘油消耗量较对照组显著降低（P＜0.05），心电图ＳＴ-Ｔ段缺血改善较对照组显著提高（P＜0.05）。结论 生脉瓜蒌失笑散可以减少冠状动脉内支架植入后患者再发心绞痛的次数、减轻疼痛程度、缩短疼痛持续时间、降低硝酸甘油消耗量及改善心电图ST-Ｔ段缺血，提高患者的生活质量。

【关键词】  生脉瓜蒌失笑散；冠状动脉内支架植入术；心绞痛；临床观察

    　　  经皮腔内冠状动脉介入治疗术目前已成为治疗冠心病的重要手段，经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）及冠脉内支架植入已经广泛应用于治疗冠心病（CAD）。冠状动脉内支架置入后随访期，仍有部分患者会发生心绞痛、心肌梗死及心功能恶化，其原因可能是原支架内发生再狭窄，或其它血管病变。如何解决冠状动脉内支架植入术后再发心绞痛已成为目前研究热点问题。临床实践中，我们在常规西医治疗的基础上，应用生脉瓜蒌失笑散治疗冠状动脉内支架植入术后再发心绞痛患者，对改善患者术后心电图ST-Ｔ段缺血，促进其心功能恢复，提高患者生活质量起到有益的作用，现报道如下。

    1 资料与方法

    1.1  病例选择

    　　  本研究的病例取自2004年７月至2006年４月于我院成功进行冠脉内支架植入的冠心病患者63例，均符合以下标准：(1)有明显的心绞痛症状；(2)采用定量冠状动脉造影术证实为单支或多支病变(狭窄均达75%)，并成功植入冠脉内支架(Cordis Sonic)，术后定量冠脉造影证实残余狭窄≤20%。排除标准：(1)恶性肿瘤；(2)严重的机械并发症；(3)严重的肝、肾功能障碍；(4)贫血、白细胞低下和血小板减少等。（５）参加其他试验者；（6）不符合纳入标准，或未按规定服药、不能配合研究者，资料不全等影响疗效判断者。

    1.2  一般资料　

    63例患者,随机分为对照组（常规西药治疗）30例；治疗组（在西医治疗的基础上加用生脉瓜蒌失笑散治疗）33例。治疗组中男23例，女10例，平均年龄（67.4±6.91）岁；病变血管分布类型:单支13例，双支6例，3支14例；吸烟者10例；合并有糖尿病者20例，高血压者16例，高脂血症者8例；ST-T段有缺血表现者29例，伴室性早搏7例,房性早搏3例，Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞3例；心动过速者5例,心动过缓者1例；劳累性心绞痛30例，自发性心绞痛2例，混合性心绞痛l例；心绞痛程度分级[1]：I级2例，Ⅱ级20例，Ⅲ级12例，Ⅳ级1例。对照组中男21例，女9例，平均年龄（64.89±7.98）岁；病变血管分布类型:单支12例，双支5例，3支13例；吸烟者9例；合并有糖尿病者18例，高血压者14例，高脂血症者6例；ST-T段有缺血表现者28例；伴室性早搏5例,房性早搏2例，Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞2例；心动过速者6例，心动过缓者1例；劳累性心绞痛28例，自发性心绞痛1例，混合性心绞痛1例；心绞痛分级：I级3例，Ⅱ级l8例，Ⅲ级8例，Ⅳ级1例。两组患者的临床资料比较，差异无统计学意义(Ｐ>0.05)，具有可比性。

    1.3  治疗方法

    对照组口服波立维、阿司匹林、倍他乐克、他汀类等治疗，合并高血压、糖尿病、高脂血症者根据病情予相应的降压、降糖、降脂等常规药物治疗。治疗组在对照组西医治疗基础上加用生脉瓜蒌失笑散（自拟方），即生脉散与瓜蒌薤白半夏汤、失笑散合方加桂枝、白芍、丹参、延胡索、三七粉组成：党参20 g，麦冬15 g，五味子15 g，全瓜蒌15 g，薤白12 g，法半夏15 g，五灵脂15 g，蒲黄10 g，桂枝15 g，白芍、丹参各20 g，延胡索15 g，三七粉3 g(冲)。每日1剂，水煎服。两组均2周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.4  观察指标

    主要观察指标包括患者的一般情况、心绞痛发病情况（发作次数,、疼痛持续时间及硝酸甘油消耗量）、心电图指标以及安全性指标。

    1.5  疗效评定标准

    按照1993年中华人民共和国卫生部药政局制定的《中药新药治疗胸痹(冠心病心绞痛)的临床研究指导原则》[2]为依据进行疗效评定。

    1.5.1  心绞痛  (1)显效：同等劳累程度不引起心绞痛或心绞痛发作次数减少80％以上或心绞痛程度改善2级以上；(2)有效：心绞痛发作次数减少50％～80％或心绞痛程度改善l 级；(3)无效：心绞痛发作次数减少不到50％或心绞痛程度无改善；(4)加重：心绞痛发作次数、程度及持续时间加重。

    1.5.2  心电图  (1)显效：静息心电图缺血性ST段恢复正常；(2)有效：静息心电图缺血性ST段在治疗后回升1．5 mm以上，但末恢复正常水平或主要导联倒置T波变浅达50％以上或T波由平坦转为直立；(3)无效：未达到上述标准；(4)加重：静息心电图缺血性ST段较治疗前压低≥0．5 mm，主要导联倒置T波加深≥50％或直立T波变为平坦或T波由平坦转为倒置。

    1.5.3  安全性评价标准  Ⅰ级：安全、无任何不良反应；Ⅱ级：比较安全，如有不良反应，不需做任何处理可以继续服药；Ⅲ级：有安全问题，有中等程度以上的不良反应，做处理后可继续给药；Ⅳ级：因不良反应终止临床研究。

    1.6  统计分析

    　   采用SPSS11.0统计软件包建立数据库并进行分析。计数资料组间比较采用卡方检验（或精确概率法）；计量资料以“ｘ±ｓ”表示，组间比较采用t检验（方差不齐采用秩和检验）；等级资料组间比较采用秩和检验。

    2 结果

    ２.1 两组心绞痛疗效比较

    治疗组显效率18.2％，总有效率87.9％；对照组显效率10.0％，总有效率56.7%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。两组间治疗后比较，治疗组的心绞痛发作频率和心绞痛持续时间及硝酸甘油消耗量均较对照组明显下降(P<0.05)。见表2。

    ２.2  心电图疗效比较

    治疗组显效率20.69％，总有效率68.97％；对照组显效率7.14％，总有效率42.85%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

    ２.3  安全性

    在治疗过程中，两组患者均未发现任何不良反应，血、尿、便和肝肾功能出现的异常情况，均无临床意义，安全性评价均为I级。

    3 讨论

    介入治疗后心绞痛症状的出现提示冠脉病变的复发。

    冠心病属中医学“胸痹”范畴,为本虚标实之证。本虚以气阴两虚为主,标实以痰瘀痹阻为患。冠心病冠状动脉内支架植入术后出现的再发心绞痛基本证型仍归属于血瘀痰阻、气阴两虚证的范畴之内。主要考虑以下方面：冠心病患者接受冠状动脉内支架植入术归中医金刃外源性创伤,属血瘀证范畴；其临床表现: 冠状动脉内支架植入术后再发心绞痛的冠心病患者,常见有舌暗、脉弦或涩、胸闷、胸痛等血瘀征象。动物实验发现，PTCA后动脉内膜受损，内皮细胞脱落,大量血小板聚集、黏附,有血栓形成[3，4]。接受冠状动脉内支架植入术治疗的多为患有胸痹之人，气阴两虚为常见证型，气虚则无力行血，阴虚则络脉不充，而冠状动脉内支架植入术更加重了血瘀的征象。还有部分患者因长期过食肥甘厚味，形体肥胖，伴糖尿病或有烟酒等不良嗜好而多有痰阻之证。正是基于传统医学的这种认识，所以奠定了中医药的基本治法以活血化瘀、益气养阴、化痰通脉为主。

生脉瓜蒌失笑散中，生脉散大补元气而生津敛阴，体现了治病求本这一基本治则。瓜蒌薤白半夏汤中瓜蒌壳开胸中痰结，利气开郁,涤痰散结；半夏化痰降逆，薤白辛温通阳,豁痰下气,专为胸痹之痰阻而设，能散阴寒之痰浊凝滞,宣胸中阳气以宽胸；与瓜蒌配伍加强了宣通胸阳、祛痰散结之力。失笑散由蒲黄、五灵脂二药组成，二者合用为行气活血止痛之要方。加桂枝温通心阳，白芍止痛，丹参、延胡索、三七粉活血化瘀,通利血脉,使瘀滞得解,心脉得通。全方不仅能行血分瘀滞,还能消气分之郁结,活血而不耗血,行气而不伤正。全方寒温并用,祛痰而不燥,化瘀而不损,诸药相伍,共奏化痰祛浊,活血通脉之功。

    现代研究表明[5]，生脉注射液能改善微循环,抑制血栓形成,保护心肌缺血损伤；生脉散可提高实验动物在严重缺氧环境下的耐受性，并具有抗脂质过氧化作用，对心肌细胞缺氧后再给氧造成的损伤有较好的防治作用，还可提高线粒体呼吸链功能，改善细胞能量代谢活动，可增强心肌收缩力，显著扩张离体鼠心及离体兔心的冠状动脉，对实验性心肌缺血及急性心肌梗死都有显著的保护作用。瓜蒌薤白半夏汤利气开郁，涤痰散结，药理研究证实，化痰祛瘀可显著降低NO含量,防止血管痉挛和血小板凝聚；降低血浆ET含量，保护和修复内皮细胞。失笑散由蒲黄、五灵脂二药组成。蒲黄为香蒲科植物的成熟花粉，含黄酮苷类、脂肪油甾醇、硬脂酸等。现代药理研究蒲黄提取物有降血浆胆固醇、甘油三酯及防止心血管粥样化病变的新成分，蒲黄还具有增加冠状动脉血流量,降低外周血管阻力，降低血小板黏附率，改善循环等作用[6]。丹参、三七总皂苷等有抑制血管平滑肌增殖的作用，丹参可抑制细胞外基质堆积，有抗凝及抑制血栓形成等作用，可通过调节血管活性多肽(如一氧化氮、内皮素)和细胞生长因子分泌等多种途径，对血管内皮细胞起到良好的保护作用[7，8]。丹参能扩张冠状动脉,降低心肌耗氧量,改善冠脉循环。活血化瘀中药可以抑制血小板聚集和释放反应，改善血液理化特性而抗血栓形成，益气扶正中药可提高活血化瘀之功效。

    本研究表明，生脉瓜蒌失笑散可显著改善冠状动脉内支架植入术后心绞痛患者的发作次数、疼痛持续时间及硝酸甘油消耗量及心电图ＳＴ-Ｔ缺血，提高患者的生活质量，且未发现明显毒副作用，故用生脉瓜蒌失笑散治疗冠状动脉内支架植入术后心绞痛安全、有效，值得进一步研究。

【参考文献】  [1] 叶任高.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2000：289.

[2] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[S].1993：41-45.

[3] 史大卓，李 静，马晓昌，等.血府逐瘀浓缩丸预防冠心病患者经皮冠状动脉腔内成形术后再狭窄的临床观察[J].中医杂志，1997，（38）：27-29.

[4] 周小明，陆再英，汪道文.丹参防治实验性动脉再狭窄及其机制的初步研究[J].中国中西医结合杂志，1996，（16）：480-482.

[5] 江 巍，阮新民，林 宇，等.生脉散改善不停跳冠脉搭桥手术患者临床疗效观察[J].辽宁中医杂志,2005,32(9):971.

[6] 雷载权.中药学[M].上海：上海科学技术出版社，2001：189-190.

[7] 蒋 丹.丹参注射液治疗冠心病心绞痛疗效对血小板聚集率的影响[J].中国中医急诊，2003，12（2）：105.

[8] 姜 智，刘焕星.低氧及丹参对肺动脉内皮细胞内皮素和一氧化氮释放的影响[J].中华内科杂志，1997，36（11）：778-779.